Modulo di candidatura dell'alunno

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1 Modulo di candidatura dell'alunno 1. Nome e indirizzo del richiedente Nome: Cognome: Telefono: Fax: Telefono cellulare: Indirizzo: CAP e città: Indirizzo Data di nascita: 2. Scuole ospitanti in ordine di preferenza Ordine di priorità Nome della scuola ospitante Paese Durata preferibile (min 3, max 10 mesi) 4. Dati sulla famiglia Vivo con: Madre e padre Madre e partner Padre e partner Madre Padre Altro (spiegare): Madre/Matrigna/tutore Nome: Telefono cellulare: Cognome: Telefono (ore diurne): Occupazione: Padre/Patrigno/tutore Nome: Telefono cellulare: Cognome: Telefono (ore diurne): Occupazione: 5. Fratelli e sorelle Nome Età Sì No Vive a casa? Vive a casa?

2 Vive a casa? 6. Lingue Lingua madre: Altre lingue: Lingua Anni di studio Espressione orale Scarsa Discreta Buona Eccellente Lingua Anni di studio Espressione orale Scarsa Discreta Buona Eccellente Lingua Anni di studio Espressione orale Scarsa Discreta Buona Eccellente 7. Descrizione di sé a. Descriviti: inserisci delle informazioni sulla tua personalità (per es. calmo/riservato, energico, indipendente, aperto, attivo dal punto di vista sociale, studioso, atletico, ecc.), indica le tue attività ricreative e qualsiasi altro interesse/hobby. Descrivi il rapporto con la tua famiglia e i tuoi amici, per esempio quanto tempo trascorri con i tuoi fratelli/sorelle e/o i tuoi amici, quale è il tuo ruolo in famiglia, in quali situazioni chiedi consiglio ai tuoi genitori?

3 b. Come ti piace trascorrere i tuoi pomeriggi liberi e i fine settimana? Quali sono i tuoi diversi ruoli all'interno della tua comunità, per es. a scuola, nello sport e nelle attività della comunità? Che cosa è importante per te? Quali parti della tua vita quotidiana ti piacciono e quali invece consideri frustranti o difficili? c. Rendimento scolastico Descrivi brevemente le tue materie preferite e spiega il motivo per cui ti piacciono d. Progetti futuri per la tua istruzione e la tua carriera Descrivi i tuoi progetti futuri relativamente agli studi e alla carriera

4 e. Viaggi all'estero Descrivi brevemente le tue precedenti esperienze di viaggio all'estero (se esistenti): spiega per esempio come questi viaggi hanno avuto influenza su di te, quali insegnamenti hai potuto trarre e perché ti sono piaciuti 8. Motivazione Spiega il motivo che ti spinge a partecipare alla Mobilità individuale degli alunni Comenius e descrivi che cosa pensi di ottenere dalla partecipazione al presente programma, sia a livello personale che scolastico. Descrivi come pensi di poter dare il tuo contributo alla tua famiglia ospitante, alla scuola ospitante e al paese che visiterai. Se venissi coinvolto nelle attività del partenariato Comenius tra la tua scuola e la scuola (o le scuole) ospitante, come vorresti contribuire alla continuazione del progetto? 9. Sostegno dei genitori A questa sezione devono rispondere i genitori o tutori dell'alunno. Come descriverebbe il carattere di suo figlio/sua figlia? Spieghi qui di seguito perché ritiene che suo figlio/sua figlia avrebbe dei vantaggi prendendo parte alla Mobilità individuale degli alunni Comenius.

5 10. Firme Io sottoscritto, consento alla scuola di provenienza di utilizzare i dati inseriti nel presente modulo ai fini della selezione degli alunni nel quadro della Mobilità individuale degli alunni Comenius. Accetto che questi dati vengano comunicati alla scuola ospitante e che quest'ultima li trasmetta alla famiglia che ospiterà mio figlio/mia figlia. Comprendo che i dati contenuti nel presente modulo saranno altresì comunicati alle Agenzie Nazionali di provenienza e ospitanti responsabili dell'azione relativa alla Mobilità individuale degli alunni Comenius. Tutte le persone che entreranno in contatto con questi dati dovranno trattarli come riservati. Letto e approvato da: Nome/i e firma/e del/dei genitore/i e/o tutore/i Nome e firma dell'alunno

6 Modulo di candidatura dell'alunno Allegato: Informazioni relative al soggiorno in famiglia Da compilare e presentare dopo l'accettazione della domanda. Queste informazioni saranno utilizzate per abbinare l'alunno alla famiglia ospitante più idonea e per organizzare il suo viaggio. 1. Nome dell'alunno: 2. Esigenze mediche e restrizioni sanitarie Hai qualche disabilità (limitazioni fisiche e non) o allergia che potrebbero condizionare la sistemazione o la partecipazione alle attività quotidiane della famiglia e/o della scuola? Sì No Se sì, si prega di spiegare e specificare se sono necessari aiuti, adeguamenti o un'assistenza speciale: NON POSSO vivere con: Gatti Cani Altri animali domestici: 3. Esigenze alimentari Hai delle particolari esigenze alimentari, per es. per motivi medici, religiosi o per scelta personale? Sì Se sì, spiegare: No Se sei vegetariano, sei disposto a mangiare: Pesce Pollame Latticini 4. Fumo Fumi? Sì No Devi essere ospitato in una casa di non fumatori? Sì No 5. Altro Ci sono altri aspetti da tenere in considerazione per abbinare l'alunno con una famiglia ospitante idonea? Sì No Se sì, spiegare:

7 6. Ai fini del visto e del viaggio Città di nascita: Data di nascita: Nazionalità: Paese di nascita: Passaporto / Carta d'identità: Numero: Luogo di emissione: Data di emissione: Data di scadenza: 7. Foto del candidato Allega una pagina con alcune foto tue, dei tuoi amici e della tua famiglia. Puoi aggiungere ulteriori pagine, se desideri. 8. Lettera introduttiva Allega una lettera introduttiva nella lingua usata per le comunicazioni tra la tua scuola e la scuola ospitante. Tale lettera verrà inoltrata alla scuola ospitante e alla famiglia ospitante. 9. Firme Io sottoscritto, consento alla scuola di provenienza di trasmettere i dati personali inseriti nel presente modulo alla scuola ospitante e alla famiglia ospitante ai fini della Mobilità individuale degli alunni Comenius prevista. Tali dati verranno altresì comunicati alle Agenzie Nazionali responsabili dell'azione relativa alla Mobilità individuale degli alunni Comenius. Tutte le persone che entreranno in contatto con questi dati dovranno trattarli come riservati. Nome/i e firma/e del/dei genitore/i e/o tutore/i Nome e firma dell'alunno