PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA) DEL DIPO DI MANTOVA PER I TUMORI DELLA MAMMELLA

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1 PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA) DEL DIPO DI MANTOVA PER I TUMORI DELLA MAMMELLA

2 INDICE PREMESSA METODOLOGICA PAG. 3 PDTA TUMORE DELLA MAMMELLA PAG. 5 EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO PAG. 6 ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO: GENERALITA PAG. 9 ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER DONNA SINTOMATICA PAG. 10 ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER DONNA ASINTOMATICA IN ETA DI SCREENING (50-69 ANNI) PAG. 11 ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER DONNA ASINTOMATICA NON IN ETA DI SCREENING PAG. 12 RUOLO DELLA RADIOTERAPIA PAG. 13 RUOLO DELLA MEDICINA NUCLEARE PAG. 13 IL PDTA E LE INTEGRAZIONI CON PROGETTO DIPO PAG. 13 FOLLOW-UP PAG. 14 LE CURE PALLIATIVE PAG. 15 INDICATORI PAG. 17

3 PREMESSA METODOLOGICA Il presente documento nasce dall indirizzo regionale ai DIPO contenuto nella DGR 2633 del 2011, che riporta le indicazioni per gli Enti del SSR e conseguentemente rappresenta mandato attuativo per le Direzioni Strategiche (tabella 1) 31 PROGRAMMAZIONE E INDIRIZZI DI SISTEMA: RISPETTO INTEGRALE DI QUANTO PREVISTO DAGLI ALLEGATI 1, 6, 7 E Commissione Oncologica Regionale/ ROL Cod. Ind. Indicatore Regionale Data scadenza Obiettivo evidenza della adozione da parte del DIPO di percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) di gestione del paziente affetto da neoplasia (ad es. tumori della mammella, del colon-retto, del polmone, della prostata) e di aderenza agli stessi da parte degli erogatori del territorio Fonte Obiettivo 31/12/2012 Attuazione della DGR 2633/2011, delle circolari applicative, di quanto contenuto nelle DGR contenenti le indicazioni per gli enti del sistema regionale e delle note attuative specifiche per ciascun ambito Il DIPO di Mantova, fin dalla sua costituzione, ha adottato una modalità gestionale che consente la condivisione di tematiche rilevanti in materia di management del paziente oncologico con tutti gli attori del sistema sanitario provinciale. In particolare si sono condivise le linee di gestione della patologia in ambito di screening oncologico, per i tumori della mammella e del colon retto. Evidenza documentale è rappresentata dai materiali promozionali che riguardano i convegni annuali DIPO, pubblicati sul sito: sez eventi). A seguito delle attuali indicazioni regionali, che raccomandano l evidenza di adozione dei PDTA condivisi all interno del DIPO, si è proceduto alla stesura del presente PDTA per i tumori della mammella, prodotto da un gruppo di lavoro individuato all interno del DIPO dalle Direzioni Generali Asl e Poma. La sintesi di seguito descritta rappresenta ciò che gli ospedali del territorio mantovano hanno ritenuto di condividere come fattor comune dei percorsi diagnostico-terapeutici offerti ai cittadini utenti, pur mantenendo ciascuno la propria peculiarità gestionale e strutturale. L impegno delle singole strutture è rappresentato dall aver condiviso, nel merito nel metodo, il percorso qui di seguito descritto, dopo aver acquisito e discusso collegialmente i documenti in materia di PDTA disponibili sul sito ROL di Regione Lombardia. Per quanto è stato possibile, nel documento si è curato l aspetto di coerenza dei PDTA del territorio mantovano con quanto descritto nei documenti ROL. Si sono pensati infine indicatori di monitoraggio e controllo del PDTA, nella consapevolezza che ciascuna struttura deve porsi nella condizione di agevolare momenti di valutazione di fine anno rispetto a standard di riferimento condivisi. Per il 2012 il DIPO di Mantova si è impegnato a produrre il PDTA per i tumori della mammella e del polmone, riservandosi di modificare/perfezionare/implementare il documento a seguito della verifica a mezzo degli indicatori. Il presente documento tratta del

4 percorso diagnostico, terapeutico ed assistenziale per i tumori della mammella nella popolazione femminile.

5 PDTA TUMORE DELLA MAMMELLA

6 EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO Secondo i dati dell Associazione Italiana dei Registri Tumori AIRTUM ( il tumore della mammella è il tumore più frequente nel sesso femminile, rappresenta circa il 25% delle diagnosi tumorali nelle donne e ogni anno in Italia colpisce circa donne, valore assoluto che corrisponde ad un tasso standardizzato di incidenza pari a 116,00X donne, mentre la prevalenza in Italia, aggiornata al 2006, è rappresentata da donne che nel corso della vita hanno avuto una diagnosi di tumore della mammella. In Regione Lombardia la casistica di incidenza suddivisa per fasce d età è la seguente: Classi d'età Donne Fonte dati: In Provincia di Mantova, da una recente (2010) valutazione dell Osservatorio Epidemiologico della ASL, risulta che il tasso di incidenza standardizzato sia di 128,4 X donne e che, in termini assoluti, nel triennio siano state effettuate 378 diagnosi di tumore maligno della mammella. Nella cartina seguente, il dettaglio della distribuzione dei tassi di incidenza e del rapporto standardizzato di mortalità per distretto socio sanitario: (Tassi di incidenza, valutati sul quinquennio OE della ASL di Mantova)

7 (Rapporti standardizzati di mortalità, OE della ASL di Mantova) Una ulteriore analisi ha portato a verificare un primo effetto sulla mortalità, separando i livelli di sopravvivenza prima e dopo l introduzione dello screening mammografico, come si desume dal grafico seguente: SOPRAVVIVENZA a 5 anni prima dello screening a 1 anno dalla diagnosi = 97% a 3 anni dalla diagnosi = 90% a 5 anni dalla diagnosi = 85% Relative survival (%) dopo lo screening a 1 anno dalla diagnosi = 97% a 3 anni dalla diagnosi = 91% a 5 anni dalla diagnosi = 87% Years since diagnosis Women Female Italy OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO In letteratura si considera che il beneficio di sopravvivenza sia concentrato principalmente nella fascia anni, quella cioè che è inserita in un programma di diagnosi precoce. Esula dalle competenze di questo documento dimostrare l opportunità di sostenere nella ASL l offerta gratuita di sottoporsi alla mammografia, tuttavia è importante segnalare che recenti metanalisi hanno dimostrato l efficacia di questa pratica ( Nel documento sul guadagno di salute del Dipartimento di Prevenzione della ASL, questi sono i risultati delle campagne di screening della Provincia di Mantova, anno 2011.

8 Linea di screening al primo esame tasso di identificazione X1.000 screenati non al primo esame tasso di identificazione X1.000 screenati totale tumori diagnosticati tumori maligni della mammella 16 7,9 74 5,6 90 tumori maligni del colon 12 1,7 17 0,8 29 tumori della cervice uterina e lesioni di alto grado CIN , (*) (*= le lesioni di alto grado sono escluse) L incidenza di carcinoma mammario è direttamente proporzionale al grado di occidentalizzazione di un Paese, inteso non solo come industrializzazione, ma anche come abitudini di vita (soprattutto dietetiche). Il rischio di carcinoma mammario in Italia aumenta rapidamente con l età, raggiungendo un tasso annuo superiore ai 150 casi per donne in epoca menopausale, per poi continuare a crescere, più lentamente, fino a tarda età. Questo fenomeno è evidente in tutte le popolazioni ad incidenza e mortalità stabili, mentre nelle popolazioni in cui il rischio è in rapido aumento l incidenza nelle donne in età premenopausale, appartenenti a generazioni più recenti e quindi esposte per tutta la vita ai fattori responsabili dell aumento del rischio, può risultare uguale o addirittura superiore a quella delle donne in età postmenopausale. In Italia il rischio è aumentato progressivamente nelle donne nate tra l inizio del secolo ed il 1930, producendo un costante incremento nell incidenza e nella mortalità. In quelle nate dopo il 1930, il rischio si è stabilizzato, per poi mostrare una tendenza alla diminuzione nelle generazioni nate alla fine degli anni cinquanta, per la verità ancora troppo giovani per permettere stime affidabili del rischio cumulativo. In conseguenza di questi fenomeni, si può prevedere che l incidenza di carcinoma mammario continuerà a crescere ancora per anni. Non si osserva quindi dai dati d incidenza quell aumento del rischio nelle donne giovani che viene spesso riportato a livello aneddotico Tra i molti fattori di rischio noti, alcuni di interesse per la condivisione di un PDTA sono: 1) le abitudini dietetiche 2) l età 3) la storia ormonale e riproduttiva 4) la storia familiare 5) le radiazioni ionizzanti (radioinduzione) Tenuto conto dei fattori sui quali è possibile agire, le Aziende Ospedaliere del DIPO di Mantova impegnate della condivisione del PDTA dei tumori

9 della mammella si considerano impegnate nella strutturazione di un percorso con ASL che contempli l integrazione di progetti DIPO esistenti: a) la promozione delle indicazioni alimentari desumibili dallo studio DIANA V b) il percorso di sorveglianza genetica esteso all intera provincia di Mantova integrato con le attività di screening nella fascia anni ITER DIAGNOSTICOE TERAPEUTICO: GENERALITA Viene dichiarata la conoscenza e la condivisione all interno del DIPO di quanto pubblicato e contenuto nelle linee guida ROL, che distinguono il percorso terapeutico a seconda: 1) della patologia intraepiteliale e infiltrante 2) della patologia metastatica (come progressione o ab initio ) 3) del trattamento neoadiuvante 4) del percorso di follow-up oncologico Il DIPO di Mantova, rispetto alla possibilità di accesso al PDTA della mammella, ritiene utile effettuare la distinzione principale tra queste tre categorie di donne: 1) donna sintomatica (pratica ambulatoriale, in tutte le età ) 2) donna asintomatica : in età di screening anni 3) donna asintomatica in età pre/post screening In tutti i casi, una volta individuata la patologia neoplastica, la stadiazione preoperatoria dei tumori maligni della mammella è essenziale per la programmazione di una corretta strategia terapeutica. Infatti la caratterizzazione di T (tumore), di N (linfonodi ascellari) e presenza di metastasi a distanza (M) ottenuti con esame clinico, radiologicostrumentale e cito-microistologico (ctnm) costituiscono punti di riferimento essenziali anche per una corretta stadiazione patologica post-operatoria (ptnm). E raccomandato dal DIPO di Mantova che il referto finale dell esame istologico del pezzo operatorio sia corredato dai fattori prognostici: recettori per estrogeno/progesterone, Ki-67, c-erb2. E raccomandabile inoltre che sui referti cito-microistologici venga riportata la valutazione della categoria diagnostica (C1-C5 e B1-B5 ) dei prelievi rispettivamente citologici e micro-istologici. Si richiama infine l aspetto legato alle alterazioni morfofunzionali della ghiandola mammaria indotte dalle influenze ormonali e dalle loro modificazioni cicliche. Si condivide che, nella pratica medica, lo stato pre/post menopausale, rappresenti un ulteriore importante elemento di

10 giudizio, come indicato negli schemi terapeutici della ROL, facenti parte integrante di questo documento Per quanto concerne le Aziende Ospedaliere del DIPO, si ritiene che l operatività nelle proprie strutture debba tener conto di alcuni requisiti minimi: 1) multidisciplinarietà del processo diagnostico e terapeutico; 2) organizzazione degli intenti diagnostici, terapeutici e assistenziali che consenta alla donna di compiere un percorso completo e rapido. 3) necessità di agire da filtro verso le potenziali richieste incongrue (quindi inutilmente costose) d indagini strumentali. ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER DONNA SINTOMATICA Le donne sintomatiche sono coloro che, in qualsiasi periodo della loro vita riferiscono un sintomo. In questo caso, la raccomandazione è di rivolgersi a un medico di fiducia (MMG, chirurgo-senologo, oncologo, ecc.) per la valutazione clinica e le eventuali prescrizioni mediche del caso. Di seguito un diagramma di flusso che rappresenta il percorso-tipo di una donna sintomatica, condiviso dalle Aziende Ospedaliere appartenenti al DIPO: Paziente/assistita MMG Chirurgo senologo Oncologo Radiologo Diagnosi(*) Anatomo- patologo (*) Negativa Positiva Dubbia Controlli periodici Ripetizione accertamenti Chirurgo senologo Stadiazione (*) Accertamenti Preoperatori (*) Valutazione Medico Nucleare Valutazione fisiatrica e/o psicologica Intervento chirurgico(*) Radioterapia Oncologo(*) Follow- up :

11 ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER DONNA ASINTOMATICA IN ETÀ DI SCREENING (50-69 ANNI) In Provincia di Mantova esiste un programma di screening che offre gratuitamente la mammografia nella fascia di età raccomandata (50-69 anni, vedi L organizzazione degli inviti e degli approfondimenti diagnostici (fino alla diagnosi conclusiva nel caso di tumore maligno) prevede che la mammografia venga effettuata in tutti i distretti della ASL (per aumentare l adesione) mentre gli accertamenti di secondo livello sono accentrati un due Ospedali (per aumentare la specificità), come da schemi seguenti: DISTRIBUZIONE DEI CENTRI SCREENING MAMMOGRAFICO SUL TERRITORIO MANTOVANO SEDI PER APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO SCREENING MAMMOGRAFICO OSP. SAN PELLEGRINO P.O. ASOLA A.O. C. POMA A.O. C. POMA OSP. OGLIO PO CLINICA SAN CLEMENTE OSP. OGLIO PO OSP. MONTECCHI P.O. PIEVE DI CORIANO Il programma di screening mammografico della ASL di Mantova vede coinvolti i principali attori del sistema sanitario locale, quali sono l ASL e gli ospedali pubblici e privati acccreditati. Il modello organizzativo prevede che ASL ( Servizio Medicina Preventiva nelle Comunità ) svolga le funzioni di programmazione, acquisto e controllo delle attività, concordando ogni anno le prestazioni che ciascuna azienda ospedaliera deve erogare in regime di screening (ovvero senza partecipazione di spesa per i cittadini utenti). Alla ASL è anche demandato il compito di elaborare gli inviti, i solleciti e le risposte al test di screening e di monitorare l adesione agli accertamenti di secondo livello (= ulteriore mammografia/ecografia/prelievo cito/istologico). Alle Aziende Ospedaliere il compito di accogliere la donna, eseguire l anamnesi e la mammografia. Secondo quanto stabilito dai protocolli nazionali, è da prevedere una seconda lettura dei mammogrammi e questa viene effettuata presso l unico centro screening dell Azienda Poma a Mantova, dove i fattorini, provenienti dagli altri ospedali, consegnano giornalmente le stampe dei mammogrammi. La seconda lettura, qualora confermi la negatività, consente la generazione automatica della lettera che comunica l esito negativo. Se, diversamente, viene espresso un dubbio radiologico, si attivano le procedure del secondo livello diagnostico, che prevedono approfondimenti non invasivi (eco, mammografia aggiuntiva) ed invasivi (prelievi cito-istologici). Nel caso di questi ultimi, la richiesta viene inoltrata direttamente ed unicamente al Servizio di Anatomia Patologica

12 dell Azienda Poma. Qualora il referto anatomopatologico confermi la positività per cancro, alla donna viene proposto il colloquio con il medico chirurgo per fissare la data dell eventuale intervento. Di seguito, uno schema sintetico delle attività descritte: DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE ASL DI MANTOVA SCREENING TUMORE DELLA MAMMELLA ORGANIZZAZIONE GENERALE - GESTIONE INVITI, SOLLECITI, RISPOSTE - SEGRETERIA - COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO - VALUTAZIONE E CONTROLLO - ANALISI EPIDEMIOLOGICHE - PROMOZIONE SCREENING A.S.L. SERVIZIO MEDICINA PREVENTIVA COMUNITA ESECUZIONE ESAMI 1 LIVELLO -ESECUZIONE ESAMI 2 LIVELLO - AGOBIOPSIE ED ESITI --DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA - COORDINAMENTO TECNICO SANITARIO - CONTROLLO APPARECCHIATURE - AZIENDA OSPEDALIERA POMA Dalla diagnosi di tumore maligno il PDTA si raccorda con la fase terapeutica del diagramma di flusso sopra rappresentato. ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER DONNA ASINTOMATICA NON IN ETÀ DI SCREENING Età inferiore ai 40 anni: data la ridotta incidenza di carcinoma mammario, per la donna asintomatica in questa fascia di età il Medico di famiglia, sulla scorta della valutazione clinica, riveste un ruolo determinante nell accesso alla diagnostica per immagine. Tenuto conto che dovrà essere discusso nei prossimi mesi il ruolo del MdF in questo PDTA, si rimandano le indicazioni ad una versione aggiornata del presente documento. Età comprese tra anni: anche per questa fascia di età, fatte salve le indicazioni contenute nella Legge Finanziaria del 2001 (Legge 23 dicembre 2000), al momento, in Regione Lombardia, risulta determinante, sulla scorta della valutazione clinica, il ruolo del Medico di Famiglia per accedere, se ritenuto necessario, alla diagnostica per immagini. Dopo i 69 anni è raccomandato che le donne eseguano una mammografia ogni due anni ed eventualmente ecografia ( l esame ecografico dovrebbe essere eseguito sempre a discrezione del radiologo in base alla densità del parenchima ). Risulta essenziale la figura del Medico di Famiglia, al quale spetta il compito di valutare l opportunità di procedere nelle indagini di accertamento del dubbio clinico dopo adeguata valutazione clinica della propria assistita. E parte integrante di un PDTA

13 della mammella l approccio che il medico deve avere nell orientare la donna in età compresa tra anni ad effettuare con regolarità la mammografia di screening, specie in occasione di presentazione spontanea della donna in ambulatorio con richiesta di accertamenti mammografici. RUOLO DELLA RADIOTERAPIA Il Medico Radioterapista valuta le pazienti che gli verranno inviate o dal Chirurgo Senologo o dall'oncologo Medico. La Radioterapia di Mantova adotta le linee guida ROL e Foncam nello stabilire le indicazioni cliniche al trattamento radioterapico e le linee guida ACR (American College of Radiology) per le specifiche tecniche del trattamento. Il Medico Radiologo ottiene dalla paziente il prescritto consenso informato ( e consapevole) al trattamento e dispone l'inizio dell'iter terapeutico Che prevede TAC di centraura, elaborazione e verifica del piano di cura insieme con il fisico medico, controllo del piano al simulatore ed inizio del trattamento secondo i tempi di attesa definiti dalla Regione e dalle norme di buona pratica clinica. Partecipa al follow up delle pazienti con visite specialistiche variamente embricate con quelle degli altri specialisti. La Radioterapia di Mantova, servizio provinciale in capo all AO Poma, aderisce ai piani di controllo della qualità elaborati e raccomandati dall' ISS. RUOLO DELLA MEDICINA NUCLEARE Il Medico Nucleare coadiuva il chirurgo senologo nell effettuazione di un intervento secondo l attuale stato dell arte ed è propedeutica alla chirurgia radioguidata attraverso l effettuazione della ROLL (Radioguided Occult Leasion Localization) e della identificazione del linfonodo sentinella (SLNB, sentinel lymphnode biopsy). La ROLL permette di localizzare in maniera ottimale mediante sonda un gruppo di microcalcificazioni o un tumore piccolo non palpabile, permettendo l escissione chirurgica in modo più preciso risparmiando la maggiore quota possibile di tessuto sano. La SLNB identifica il primo linfonodo che drena linfa direttamente dal tumore ed è dunque il primo ad essere interessato da eventuali metastasi. Oltre a ciò, mediante la PET/TC con 18 F-FDG, la Medicina Nucleare permette di definire in modo più preciso la stadiazione delle pazienti affette da carcinoma mammario localmente avanzato considerato non operabile in prima istanza e la valutazione precoce della risposta alla chemioterapia sia preoperatoria (neoadiuvante) che nel caso di recidive e/o metastasi. Nel caso di diffusione metastatica ossea polistazionale associata a sintomatologia dolorosa la Medicina Nucleare (che in provincia di Mantova è in capo all AO Poma) offre la possibilità dell effettuazione di terapie metaboliche con radiofarmaci osteotropi che si fissano specificamente nelle sedi di disseminazione generando un effetto antalgico della durata di tre-sei mesi e la contemporanea riduzione dell assunzione delle terapie con oppiacei ed i loro effetti collaterali. IL PDTA E LE INTEGRAZIONI CON PROGETTI DIPO

14 Il DIPO di Mantova, dopo una fase sperimentale di attuazione presso l Azienda Ospedaliera Carlo Poma sede di Mantova, condivide la possibilità di integrare l offerta del PDTA della mammella con un percorso di promozione di corretti stili di vita alimentari. Questa opportunità nasce dell esperienza e dei metodi utilizzati dell Istituto Nazionale Tumori di Milano e grazie alle competenze acquisite e maturate nell ambito dello Studio Diana 5 (per approfondimenti vedi area tematica sul sito Un alimentazione corretta prima e durante l intervento chemioterapico è di fondamentale importanza per ridurre gli effetti collaterali a carico dell apparato gastroenterico mentre, successivamente, scelte nutrizionali corrette ed una adeguata attività fisica evitano l aumento di peso, la resistenza all insulina e stimolazioni ormonali che costituiscono un fattore prognostico negativo rispetto all insorgenza di recidive. Sulla base di questo rationale il gruppo di lavoro già operativo per la sede di Mantova, offrirà interventi di integrazione in tal senso, in accordo con le Direzioni Strategiche degli Ospedali appartenenti al DIPO e in collaborazione con il Volontariato locale, quando disponibile. FOLLOW-UP Lo scopo del follow-up del carcinoma mammario è scoprire precocemente recidive locali nella mammella operata, nella controlaterale, e localizzazioni a distanza, valutare e trattare le complicanze secondarie ai trattamenti, individuare l insorgenza di secondo tumore. Le considerazioni di base sul tema del FU del carcinoma della mammella sono: il 75% delle recidive sono metastasi a distanza il picco d incidenza è comunque nei primi anni dalla diagnosi il rischio di recidiva dipende dai fattori prognostici del tumore la recidiva locale unica comporta un successivo incremento di rischio di recidiva a distanza le sedi di recidiva hanno frequenza diversa vi sono alcune pubblicazioni scientifiche autorevoli che segnalano come il riscontro di metastasi a distanza uniche possano essere trattate con successo con trattamenti combinati Allo stato attuale vi sono numerose indicazioni per il follow-up del carcinoma mammario operato proposte da varie associazioni scientifiche nazionali ed

15 internazionali. (ESMO, NICE, AIOM) Le indicazioni di massima sono simili in tutti i protocolli e restano quelle codificate, in accordo con quanto pubblicato e condiviso dalla Rete Oncologica Lombarda: mammografia con eco mammaria annuale visita clinica con anamnesi (ogni 3-6 mesi nei primi 2 a-3 anni; semestrale fino al 5^ anno; annuale fino al 10^ anno) marcatori oncologici ad ogni visita se in trattamento con Tamoxifene: valutazione ginecologica basale e quindi annuale 8 secondo indicazione dello specialista se in trattamento con Inibitori dell Aromatasi: MOC basale e quindi trattamento secondo indicazione dell indagine + assetto lipidico/metabolico Rx torace se RT pregressa Eco addome (non consigliata di routine). Annuale in chi esegue Tamoxifene. E da rimarcare che il follow up così strutturato non tiene conto della storia naturale e delle diverse manifestazioni cliniche dei sottogruppi del carcinoma della mammella (Luminale A, Luminale B, HER-2, Basal Like)* *Sotiriou C, Pusztai L. Gene expression signatures in breast cancern Engl J Med 2009, 360: ) LE CURE PALLIATIVE Le cure palliative vengono attivate nel decorso di malattia tumorale con due modalità: le cure simultanee (simultaneous care) e le cure di fine vita (end-of-life care). 1) Cure Palliative Simultanee (Simultaneous Care) a livello ambulatoriale o domiciliare Nelle cure simultanee il malato viene seguito in modo integrato sia sotto il profilo oncologico che palliativo. Sotto il profilo oncologico il malato inizierà o proseguirà le cure oncologiche (chemioterapiche, radioterapiche, ecc.) in regime di ricovero, di DH o ambulatoriale (MAC e altre forme); sotto il profilo palliativo sarà seguito, nei periodi intervallari agli accessi nella Struttura di Oncologia, a livello ambulatoriale o domiciliare per il controllo dei sintomi fisici e delle sofferenze psicologiche, sociali e spirituali. In sintesi i criteri di attivazione delle cure palliative simultanee sono: la presenza di sintomi psico-fisici di elevata intensità o di difficile controllo, la necessità di un monitoraggio stretto degli effetti collaterali delle terapie, la presenza di un ridotto performance status, e la sussistenza di difficoltà socio-economiche o di fragilità del nucleo familiare o del malato. 2) Cure palliative di fine vita (End-of-life care)

16 Con la progressione della malattia oncologica (recidiva, metastatizzazione, progressione locale) ed il conseguente peggioramento prognostico il programma diagnostico-terapeutico verrà rivalutato in modo congiunto dall oncologo e dal palliativista, anche tenendo conto del vissuto di malattia del malato e delle sua volontà. Al declinare o cessare delle indicazioni ai trattamenti oncologici verranno pertanto proseguite le sole cure palliative fino al decesso del malato con l obiettivo di perseguire la migliore qualità di vita per lui e i suoi familiari. In sintesi i criteri di passaggio dalle cure simultanee alle cure di fine vita o di attivazione diretta delle cure palliative di fine vita sono: la progressione di malattia, l impossibilità o l inefficacia delle terapie antitumorali, la comparsa di sintomi fisici, psicologici e spirituali di difficile controllo, lo scadimento del performance status e la fragilità psicologica, sociale o economica del nucleo familiare. Nell ambito del Tavolo tecnico finalizzato all Implementazione della rete delle cure palliative dell ASL di Mantova si è condiviso nell anno in corso il protocollo per l Attivazione di un percorso territoriale di continuità tra cure oncologiche e cure palliative. Il protocollo, condiviso tra le strutture ospedaliere appartenenti al DIPO, ha lo scopo di facilitare il coordinamento tra le degenze per acuti, le cure domiciliari e l hospice, assicurando la continuità di assistenza ai pazienti oncologici che passano dalla fase di cura attiva a quella delle cure di fine vita. Prevede l attivazione di un percorso che garantisca la valutazione palliativa del paziente in fase precoce, anche già nel corso di una ospedalizzazione per cure oncologiche, attraverso l istituzione di un ambulatorio per le cure palliative oppure la valutazione del palliativista nel paziente ricoverato oppure proveniente dal territorio. Le cure di fine vita vengono erogate a domicilio attraverso l'ospedalizzazione domiciliare che fa capo all'azienda Ospedaliera o l'erogazione di Assistenza Domiciliare Integrata da parte di Unità di Offerta Sociosanitarie accreditate, ovvero in regime di ricovero presso i 28 letti di hospice di cui dispone il territorio provinciale. POSTI LETTO HOSPICE E UOCP DI MANTOVA struttura Residenza S. Pietro Castiglione D/Stiviere Villa Carpaneda - Rodigo A.O. Carlo Poma - Mantova n. posti letto attivi

17 INDICATORI Le strutture appartenenti al DIPO di Mantova condividono nel merito e nel metodo il PDTA per il paziente affetto da cancro della mammella. Ogni struttura ospedaliera si impegna ad aderire al PDTA del cancro della mammella e a garantire comunque, all assistita, la possibilità di accedere alle seguenti opzioni: linfonodo sentinella Indicazioni alla chirurgia ricostruttiva e oncoplastica Valutazione di fisiokinesiterapia (ove necessaria) Indicazioni circa il supporto psicologico Indicazioni circa rete di volontariato Indicazioni alla promozione del progetto Diana V Per il monitoraggio delle diverse fasi del PDTA, si individuano alcuni indicatori corredati dal valore standard di riferimento. Per l anno 2012, primo anno di valutazione dei PDTA in ambito DIPO, è stato individuato un set minimo di indicatori che le strutture appartenenti al DIPO si impegnano a rendere disponibili entro il 30 gennaio 2013 per una quota rappresentativa di casistica che risulterà essere stata in carico presso la struttura. INDICATORE Tempo di attesa* per prima visita oncologica (codice 89.7B.6) Tempo di attesa* per prima visita chirurgica-senologica (codice 89.7A.4) Tempo di attesa* per prima mammografia (codice oppure ) Standard di riferimento < 16giorni < 16giorni <16giorni

18 Tempo di attesa* per biopsia della mammella (codice oppure ) Tempo di attesa** per intervento senologico (codici 85.2X oppure 85.4X) < 20giorni < 30giorni La raccolta ed analisi degli indicatori sarà a cura dei coordinatori del gruppo di lavoro e verrà condivisa ed ufficializzata durante le sedute verbalizzate del DIPO entro la primavera 2013.