Q - EDILI QUESTIONARIO EDILIZIA SICURA. Denominazione... Codice Fiscale... Indirizzo... Comune... Prov... Costruzione e manutenzione fabbricati

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1 Q - EDILI QUESTIONARIO EDILIZIA SICURA 1. ANAGRAFICA Denominazione... Codice Fiscale... Indirizzo... Comune... Prov INFORMAZIONI SULL ATTIVITÀ SVOLTA Attività svolta (barrare una o più caselle) Costruzione e manutenzione fabbricati Lavori di scavo, sterro, reinterro e fondazioni Costruzione e manutenzione di strade Grandi opere (es. ponti, viadotti, ferrovie, opere marittime) Note: Percentuale lavori ceduti in subappalto... Data inizio attività... Fatturato ultimi 3 anni GARANZIE OPZIONALI Esclusione RC Personale subappaltatori Franchigia frontale solo per danni a cose: Elevazione sottolimite per danni a condutture ed impianti sotterranei Elevazione sottolimite per danni a cose in consegna e custodia Elevazione sottolimite per danni da interruzione e sospensione di attività Elevazione sottolimite per danni da cedimento e franamento del terreno Estensione RC Inquinamento accidentale Non cumulo dei massimali RCT/RCO Pagina 1 di 6

2 Estensione ai danni da furto con impalcature: con istituto di vigilanza senza istituto di vigilanza Esclusione garanzia RCO Estensione alle Malattie Professionali Franchigia frontale RCO 4. MASSIMALE RICHIESTO RCT unico / RCO / RCT unico / RCO / RCT unico / RCO / RCT unico / RCO / ALTRO: (riservato Coordinatore / Direzione Generale) 5. PRECEDENTI ASSICURATIVI Il Proponente è già assicurato per la RC Terzi e Prestatori d opera (RCT e RCO)? con quale Compagnia... data scadenza del contratto... ha inviato disdetta per la scadenza... Il Proponente è stato precedentemente assicurato per i rischi della RCT/RCO? con quale Compagnia... motivi dell'interruzione del contratto... In particolare, il Proponente ha avuto stornate polizze RCT/RCO per sinistri? In caso affermativo, indicare l'anno ed il nome della Compagnia:... Nell'ultimo quinquennio si sono verificati sinistri o, comunque, vi sono state richieste di risarcimento da terzi o prestatori d opera, che hanno imputato un danno da loro reclamato al Proponente? SI NO Pagina 2 di 6

3 In caso affermativo, indicare il numero complessivo di essi, l entità dei singoli importi eventualmente pagati, l entità dei singoli importi a riserva o comunque oggetto di richiesta risarcimento danni da parte di terzi, e se si tratti di sinistri RCT oppure RCO : Tipo sinistro Importo Importo ( RCT / RCO ) liquidato riservato Il Proponente dichiara, e la Compagnia ne prende atto, di non essere a conoscenza di fatti, circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti. Il presente questionario è stato redatto da... nella sua qualità di... La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nel questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati alla Società saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt Codice Civile, che le dichiarazioni contenute e dallo stesso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Valida solo per soggetti persone fisiche (ex L. 214/2011 le norme privacy non si applicano alle persone giuridiche, enti, associazioni) INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003 Nel rispetto della normativa vigente, La informiamo che Generali Italia S.p.A. e l Agenzia Generale indicata nel presente questionario, in qualità di autonomi titolari di trattamento, tratteranno i dati personali contenuti nel presente questionario con le modalità e procedure - effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirle i servizi assicurativi richiesti. Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo società del Gruppo ed altre società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati non potremo fornirle i nostri servizi, in tutto o in parte. Ai sensi dell art. 7 D. Lgs. 196/2003, Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento. Lei potrà esercitare tali diritti e richiedere informazioni in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati, rivolgendosi: - a Generali Italia S.p.A. Responsabile ex art. 7 D.Lgs. 196/2003 è Generali Corporate Services S.c.a.r.l. Privacy Gruppo Italia Via Leonida Bissolati n.23, Roma, tel. 06/ fax Il sito riporta le informative aggiornate ed ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l elenco aggiornato dei Responsabili. - all Agenzia Generale indicata nel questionario. Data, IL PROPONENTE Pagina 3 di 6

4 ESTENSIONE DELLA GARANZIA RCO ALLE MALATTIE PROFESSIONALI 1. Indicare dettagliatamente le circostanze che negli ultimi cinque anni abbiano dato luogo a denunce per violazioni di leggi, regolamenti o norme concernenti tutela della salute dei prestatori di lavoro: 2. Indicare dettagliatamente circostanze e conseguenze che negli ultimi cinque anni abbiano originato richieste di risarcimento per malattie professionali contratte nello/negli stabilimento/i: a) da parte di dipendenti soggetti INAIL: b) da parte dell INAIL, per rivalsa: 3. Vi sono negli stabilimenti impianti o processi produttivi che non sono ancora in regola con quanto stabilito dalle Leggi e dai Regolamenti in vigore? Se sì, indicare di quali stabilimenti si tratta e per quali aspetti specifici: 4. La Ditta ha già ricevuto da parte delle Autorità od Organi competenti: Richieste di modifiche degli impianti di depurazione all interno dei reparti? In caso affermativo indicare quali: Pagina 4 di 6

5 Richieste di cessazione o modifica di lavorazioni? In caso affermativo indicare quali: Contestazioni o contravvenzioni per inadeguatezza degli impianti di depurazione? In caso affermativo indicare quando e per quali motivazioni: 5. Quali sono le malattie professionali che possono verificarsi in rapporto alle lavorazioni svolte? 6. Per quali malattie professionali vengono pagati i contributi speciali all INAIL? 7. Alla data di compilazione del presente questionario la Ditta è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti in conseguenza di malattie professionali causate dall attività svolta nello/negli stabilimento/stabilimenti? Pagina 5 di 6

6 8. La Sottoscritta Ditta si impegna a fornire ulteriori informazioni sul rischio da assicurare ed a consentire un eventuale sopralluogo, se richiesto, agli stabilimenti secondo modalità da convenire. Il presente questionario è stato redatto da... nella sua qualità di... La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nel questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati alla Società saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt Codice Civile, che le dichiarazioni contenute e dallo stesso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Valida solo per soggetti persone fisiche (ex L. 214/2011 le norme privacy non si applicano alle persone giuridiche, enti, associazioni) INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003 Nel rispetto della normativa vigente, La informiamo che Generali Italia S.p.A. e l Agenzia Generale indicata nel presente questionario, in qualità di autonomi titolari di trattamento, tratteranno i dati personali contenuti nel presente questionario con le modalità e procedure - effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirle i servizi assicurativi richiesti. Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo società del Gruppo ed altre società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati non potremo fornirle i nostri servizi, in tutto o in parte. Ai sensi dell art. 7 D. Lgs. 196/2003, Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento. Lei potrà esercitare tali diritti e richiedere informazioni in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati, rivolgendosi: - a Generali Italia S.p.A. Responsabile ex art. 7 D.Lgs. 196/2003 è Generali Corporate Services S.c.a.r.l. Privacy Gruppo Italia Via Leonida Bissolati n.23, Roma, tel. 06/ fax Il sito riporta le informative aggiornate ed ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l elenco aggiornato dei Responsabili. - all Agenzia Generale indicata nel questionario.,li IL PROPONENTE Pagina 6 di 6