L organizzazione ospedaliera nella prevenzione e gestione della sepsi: protocolli operativi

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1 L organizzazione ospedaliera nella prevenzione e gestione della sepsi: protocolli operativi 28 ottobre 2017, San Bonifacio VR Diana Pascu, Direzione Medica Ospedaliera, Distretti 1 e 2, Azienda ULSS 9 Scaligera

2 Approccio multi e interdisciplinare 2 Il fattore tempo è essenziale ( golden hour ) Non è appannaggio di un solo professionista ma rappresenta un esempio di lavoro in team, coinvolgendo molte figure professionali, dal chirurgo stesso, al professionista sanitario, al microbiologo, all infettivologo, al radiologo, all anestesista, al cardiologo, ecc. E molto importante il coordinamento per iniziare quanto prima la gestione appropriata del caso specifico

3 I Sepsis Six entro 1 ora 3 Sequenza Intervento Azione 1 Ossigeno Valuta necessita O2 o assistenza ventilatoria 2 Emocolture Effettua emocolture e altre colture PRIMA dell'antibiotico e considera il controllo della fonte 3 Antibiotico Somministra una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro 4 Lattati Misura i lattati + esami ematochimici di routine 5 Volemia Inizia la resuscitazione volemica 6 Diuresi Inizia il monitoraggio della diuresi

4 Il Bundle (1) 4 Tempistica Sequenza Azione Entro 60 minuti dall identificazione tempestiva Entro 3 ore dal riconoscimento della sepsi grave o shock settico* 0 Somministrazione della terapia antibiotica empirica 1 Misurare il livello di lattato 2 Emocolture da raccogliere prima della terapia antibiotica empirica (la raccolta delle emoculture non deve determinare un ritardo >45 min. dell inizio della terapia antibiotica) 3 In pazienti con ipotensione o lattati >4mmol/L infusione rapida di cristalloidi con 30 ml/kg in 30 minuti in boli successivi di 500ml (fluid challenge) Entro 6 ore 4 Somministrazione di vasoattivi (nei casi di ipoperfusione che non rispondono ai tentativi di rianimazione con fluidi) per mantenere una Pressione Arteriosa 65 mm Hg (MAP)

5 Il Bundle (2) 5 Tempistica Sequenza Azione Entro 6 ore (continua) 5 Nel caso di una persistente ipotensione nonostante la rianimazione con fluidi (MAP < 65mmHg) o se il livello iniziale di lattato era 4mmol/L rivalutare lo stato volemico e la perfusione tissutale come di seguito: - Ripetere in seguito a rianimazione con fluidi un esame dei parametri vitali, cardiopolmonari, del tempo di riempimento capillare e della cute OPPURE due dei seguenti - Misurare la pressione venosa centrale (PVC ) - Misurare la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2) - Valutazione dinamica della risposta ai fluidi con sollevamento passivo delle gambe o test di riempimento - Eco-cardio al letto del paziente 6 Rilevare nuovamente lattato nel caso fosse inizialmente elevato per raggiungere l obiettivo della normalizzazione

6 Requisiti operativi 6 Verifica a priori di: esecuzione in urgenza H 24, 7 giorni su 7 degli esami ematochimici necessari ed individuazione delle modalità logistico-organizzative in caso contrario; disponibilità dei farmaci e di sistemi infusionali nelle possibili sedi di utilizzo e relative modalità di approvvigionamento; disponibilità emocomponenti H 24, 7 giorni su 7; procedura di richiesta di competenza specialistica necessaria (ad es. radiologia interventistica ed alla pneumologia interventistica H 24, 7giorni su 7); disponibilità in urgenza di sala operatoria e dell'equipe necessaria (chirurgo, anestesista, strumentista ecc.); necessita di trasferimento/assistenza e modalità di attivazione in urgenza.

7 Prevenzione: lavaggio mani, corsi di formazione, ecc. Recupero: Protocolli/procedure, uso appropriato antibiotici controllo infezioni, ecc. Riduzione: isolamento, trasferimento in UTI antibiotici adatti, ecc. 7 Riduzione Recupero Prevenzione Amalberti, 2015

8 Procedure operative (1) 8 Presenza di programmi di formazione (in team e non del singolo, di aula e sul campo con aiuto della simulazione per una diagnosi rapida) sulla prevenzione e controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali e sulla prevenzione e gestione della sepsi Lavaggio delle mani Applicazione di care bundle e check-list per la prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali (catetere vescicale, polmonite da ventilazione meccanica, catetere venoso centrale)

9 Procedure operative (2) 9 Presenza di protocolli e procedure per l identificazione e la gestione della sepsi in ogni sua fase (identificazione, diagnosi, trattamento) Procedure per l utilizzo appropriato degli antibiotici Procedure per la terapia antibiotica empirica Sistemi di sorveglianza dell utilizzo di antibiotici con feed-back dei dati a livello periferico Procedure per il controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali

10 Procedure operative (3) 10 Presenza di protocolli e procedure standard e di isolamento Procedure per il trasferimento in Terapia Intensiva, anche in mancanza di posti-letto Procedure di approvvigionamento con antibiotici in caso di indisponibilità in loco E VERIFICA DELLA CORRETTA APPLICAZIONE DELLE PROCEDURE E DEI PROTOCOLLI

11 Procedure operative (4) 11 Istituzione del sepsis team e stesura modalità operative con la descrizione di: professionalità componenti il team, ruoli e competenze di ogni componente per ogni fase del processo, livello di leadership e delle modalità di coordinamento nelle diverse fasi di intervento, modalità di attivazione del team (anche in caso di componenti non presenti H 24, 7 giorni su 7)

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13 Progettare procedure operative implementabili 13 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 Calcola il punteggio della tua matrice Efficacia percepita Tolleranza verso la non compliance Facilità del sacrificio Necessità di risorse extra Conflitto con altre procedure Effetti collaterali Assenza di misure di esito NESSUN RISCHIO IDENTIFICATO LA PROGETTAZIONE SEMBRA PERFETTA GRANDI BENEFICI ATTESI SOMMA DELLE NEGATIVITA UN SOLO ARANCIONE DUE POSITIVI TRE POSITIVI LA PROCEDURA DOVREBBE FUNZIONARE offrendoti un controllo degli inconvenienti LA PROGETTAZIONE NECESSITA DI CAMBIAMENTI SIGNIFICATIVI PER LIMITARE IL POTENZIALE QUATTRO POSITIVI CINQUE POSITIVI TUTTO ROSSO LA PROGETTAZIONE NON HA NESSUNA POSSIBILITA DI ESSERE VANTAGGIOSA PER LA SICUREZZA CON LA PROCEDURA DI SICUREZZA SI CREANO NUOVI RISCHI Amalberti, 2015

14 14 GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE