Direttore Prof. Gian Luigi Scapoli

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Giulio Leo Pisano
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1 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI FERRARA ARCISPEDALE S.ANNA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FERRARA SEZIONE DI EMATOLOGIA Centro per lo Studio dell Emostasi e della Trombosi Direttore Prof. Gian Luigi Scapoli

2 Corso ECM di Farmacovigilanza Indicazioni per un corretto utilizzo delle eparine a basso peso molecolare con particolare riferimento al paziente anziano. (un corretto uitilizzo della terapia anticoagulante nell anziano ) 22/11/08

particolare riferimento al paziente anziano.

4 Problematiche terapeutiche nel paziente anziano Possibile : Immobilizzazione o allettamento prolungato Deficit alimentari Co Patologie es: infezioni, epatopatie, neoplasie, perdite ematiche

prolungato Deficit alimentari Co Patologie es:

5 Anticoagulanti Farmaci che rallentano la coagulazione del sangue Prevengono problemi vascolari : cuore, cervello, polmone e. Limitano la crescita dei trombi che danno ostruzione dei vasi ematici con possibili ictus, IMA o Infarti in altra sede, TVP e EP

e. Limitano la crescita dei trombi che danno ostruzione dei

6 Anticoagulanti 1) Eparina non frazionata = UFH (A) HFH e.v., Calciparina 2) Eparina a basso peso molecolare = LMWH = EBPM (A) 3) Fondaparinux = Arixtra (H) 4) Dicumarolici (Warfarin ) = TAO (A) 5) Lepirudina = Refludan = 662 (H) 6) Melagatran e derivati (non in commercio )

3) Fondaparinux = Arixtra (H) 4) Dicumarolici (Warfarin ) = TAO (A)

7 AT III + Eparina : inibizione di tutti i fattori meno salvo F V e F VIII

8 Catena eparinica Carica negativa per anioni solfato, gruppo aminico e idrossilico della glucosamina A. Iduronico : molecola flessibile e legante altre catene proteiche Legame a Prot. in funzione della carica elettrica e della lunghezza della catena

Iduronico : molecola flessibile e legante altre catene

9 Sintesi Eparina In granuli secretori di mastociti tessutali 1. Catena polipeptidica di supporto 2. Ai radicali serinici della catena si legano polisaccaridi lineari 3. Deacetilazione,solfatazione e epimerizzazione con sintesi di catene mucopolisaccaridiche

Ai radicali serinici della catena si legano polisaccaridi

10 LMWH EBPM (PM ) Ottenute per depolimerizzazione enzimatica o chimica, precipitazione con etanolo, gel filtrazione in cromatografia UFH si legano a Prot. ematiche e a CE, le LMWH hanno scarso legame. Emivita di LMWH > UHF Degradate e eliminate nel S. Mo.Ma, piccola parte di UHF eliminata per via renale

legano a Prot. ematiche e a CE, le LMWH hanno scarso legame.

12 Vantaggi delle LMWH rispetto a UHF 1. Più prevedibile risposta minor legame a proteine plasmatiche, piastriniche e di CE 2. Migliore disponibilità a minor legame a endotelio basse dosi 3. Meccanismo di clearance minor legame ai macrofagi 4. Maggior emivita minor legame ai macrofagi Netto vantaggio nella terapia della TVP : non ricovero, non controlli

Migliore disponibilità a minor legame a endotelio basse dosi 3.

13 UFH LMWH o EBPM

14 Trattamento con Eparina UFH : UFH ev non più in uso eparina Ca (Calciparina ) dubbi sul suo uso per risposta meno prevedibile LMWH : Terapia Profilassi

15 Profilassi : 1 somministrazione die Immobilizzazione ( deficit motorio di qualsiasi natura : allettamento,apparecchio gessato, intervento chirurgico ortopedico o no, scompenso cardiaco o patologia polmonare ) con FR associati??? : varicosità, obesità, trombofilia dare LMWH fino a mobilizzazione completa con ripristino della funzionalità degli arti e della camminata

cardiaco o patologia polmonare ) con FR associati?

16 Terapia 2 somministrazioni giornaliere Patologia arteriosa : post by-pass, forme emboliche arteriose Patologia venosa : TVP, EP

17 Terapia antitrombotica (UH, LMWH,TAO) Azione sul trombo : riduce estensione favorisce riduzione e organizzazione non accelera la normale risoluzione non riduce il rischio di recidiva riduce la sindrome post trombotica aumenta rischio di sanguinamento

accelera la normale risoluzione non riduce il rischio di

18 Trombofilia acquisita Gravidanza e puerperio Obesità Assunzione di estroprogestinici Età > 50 anni Interventi chirurgici Varicosità Neoplasie Scompenso C. Immobilizzazione prolungata Ac. antifosfolipidi S. Nefrosica Malattie mieloproliferative HIT tipo II S. da iperviscosità Infezioni

Neoplasie Scompenso C. Immobilizzazione prolungata Ac.

19 Terapia Attuale della Trombosi 1) LMWH + TAO da iniziare contemporaneamente 2) solo TAO da proseguire per tempo variabile

20 Schema di Terapia dopo diagnosi di TVP LMWH ( X 2 die ) Warfarin ( mg die:? ) INR 2-3 Sospensione LMWH? Innesto Warfarin?

21 Schema di Terapia dopo diagnosi di TVP LMWH ( X 2 die )? Warfarin ( mg die? ) Non si sommininistra Sospensione LMWH? Innesto Warfarin?

22 Durata della terapia Anticoagulante in TEV TEV non idiopatica: non fattori di rischio o reversibili o limitati nel tempo = 3 mesi 1 episodio di TEV idiopatico = 6 mesi TEV idiopatica ricorrente (2 o 3) o con 1 F.R. a lungo temine (es. Ca) o trombofilia o LAC+ = 12 mesi o a vita

23 Durata ottimale TAO +/- LMWH 1. Anamnesi (TVP idiopatica o non, recidivante trombofilia,neoplasia) 2. Tabelle basate sulla evidenza e esperienza 3. Studio del trombo venoso tramite: flebografia, Ecocolor Doppler, TAC, RMN 3. D-Dimero cutoff < 250, <500 ng/ml (?)

24 Quale EBPM usare? EBPM diverse all interno dello stesso lotto diverse fra le varie forme in commercio essendo ottenute con metodo di frazionamento diverso Nella pratica clinica non nette differenze terapeutiche fra loro ** Fondaparinux (pentamero sintetico) ** Nenci GG ; Prandoni P : J Thromb Haemost 2003

25 In quali pazienti usare solo LMWH in alternativa a TAO nella TEV? 1. Pazienti con controindicazioni assolute o relative a TAO (gravidanza, etilisti) 2. Presenza di fattori di rischio transitori con durata di terapia di 3 mesi o meno 3. Pazienti residenti in zone geograficamente scomode per controlli periodici 4. Immobilità prolungate con problemi logistici per dosaggio INR

27 DDD: dose stanrd internazionale come dose media giornaliera in adulto

30 Terapia anticoagulante e antitrombotica TFPI Eparina : UFH ** non in uso LMWH s. c. (No controlli) Dermatan solfato (Mistral) Pentamero: Fondaparinux s.c. ( No controlli) **Forma ipermetilata long actimg s.c. una volta ogni 7 gg (No controlli) Inibitori della trombina **Irudina ( Lepirudina : Refludan ) **Melagatran s.c (No controlli) **Ximelagatran per os 2 volte al dì (No controlli ) Antagonisti Vit.K : per os ( Si controlli)

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