Il farmacista nel percorso ictus. I nuovi anticoagulanti orali: come favorire l aderenza e ridurre gli eventi avversi XXXXXXXXX XXXXXX

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1 Il farmacista nel percorso ictus I nuovi anticoagulanti orali: come favorire l aderenza e ridurre gli eventi avversi XXXXXXXXX XXXXXX

2 Gli anticoagulanti diretti (NAO) Negli ultimi anni sono stati commercializzati in Italia nuovi farmaci ad azione anticoagulante e a somministrazione orale non vitamina K dipendenti per la prevenzione primaria e secondaria dell ictus nei pazienti con fibrillazione atriale Questi farmaci hanno dimostrato un efficacia almeno pari a quella del warfarin con un migliore profilo di sicurezza

3 NAO: come sceglierli e a quale dosaggio Sono distinguibili 2 classi terapeutiche: Inibitori diretti del fattore Xa Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Inibitore diretto della trombina Dabigatran

4 Assorbimento e metabolismo dei diversi tipi di NAO 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

5 NAO e insufficienza renale Tutti i NAO sono escreti a percentuale differente per via renale Il tipo di NAO e il suo dosaggio vanno definiti calcolando il filtrato glomerulare stimato mediante la formula di Cockroft e Gault che considera anche il peso del paziente e quindi la massa muscolare 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

6 NAO e insufficienza epatica 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

7 Switch AVK versus NAO 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

8 Switch NAO versus AVK 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

9 Aspetti positivi e criticità dei NAO Aspetti positivi: Non deve essere più monitorato l INR Minori interazioni farmacologiche Nessuna interazione con il cibo e con l alcol Minor rischio emorragico Criticità: Possibile maggiore difficoltà nel mantenere e monitorizzare l aderenza al trattamento Interazione con la funzionalità renale

10 Fattori correlati all aderenza ai farmaci Negativi Sesso maschile Basso livello sociale Suscettibilità a sviluppare eventi avversi da farmaci Ansia/paura degli effetti collaterali Disturbi neurologici o psichiatrici Vivere soli Positivi Conoscenza e accettazione della malattia Fiducia nel medico, farmacista Fiducia nella terapia Elevato livello educazionale Condizione familiare stabile

11 L aderenza alla terapia A 1 anno il 41% dei pazienti aveva sospeso per almeno 2 mesi il trattamento con Dabigatran

12 L aderenza alla terapia e numero di assunzioni al giorno Ewen S et al. Clinical Research in Cardiology 2014 Luger S et al, Patient Prefer Adherence. 2015

13 Strategie per migliorare l aderenza Valutare e sottolineare l importanza di una corretta assunzione della terapia ad ogni contatto, tuttavia: Senza la necessità di controllare l INR il medico ha minori opportunità di incontrare il paziente e di fornire informazioni sulla terapia e di rinforzare l importanza di una adeguata aderenza alla terapia Il farmacista può svolgere un ruolo importante nel consigliare e supportare il paziente in terapia con NAO

14 Strategie per migliorare l aderenza Conoscere la malattia Il farmacista può: Spiegare al paziente la dimensione del problema ictus, il costo socio-sanitario ad esso correlato, i fattori di rischio e i sintomi Somministrare la scala di valutazione del rischio (CHA2DS2VASc) e spiegare al paziente quale sarebbe il suo rischio di ictus se non assume o assume in modo irregolare la terapia

15 Strategie per migliorare l aderenza Assumere la terapia in modo corretto Dabigatran Formulazione in capsule che contengono acido tartarico per favorire l assorbimento del principio attivo. Non vanno aperte perché rimuovendo il contenuto dalla capsula si aumenta significativamente la sua biodisponibilità Le capsule devono essere conservate nella loro confezione Il foglio di alluminio della confezione deve essere rimosso per estrarre la capsula. Non si deve spingere la capsula per estrarla.

16 Strategie per migliorare l aderenza Assumere la terapia in modo corretto Rivaroxaban e Apixaban Compresse di piccole dimensioni, possono essere spezzate o sciolte in acqua Sono somministrabili anche per sondino naso-gastrico Rivaroxaban deve essere assunto a stomaco pieno

17 Strategie per migliorare l aderenza Cosa fare se si dimentica una dose I NAO hanno un emivita breve (minore di 24 ore) e quindi dimenticare una dose può aumentare rapidamente il rischio di ictus Bisogna enfatizzare l importanza di assumere regolarmente il farmaco Se il paziente si dimentica 1 dose: Rivaroxaban: può assumerla entro 12 ore Apixaban e Dabigatran: può assumerla entro 6 ore

18 Strategie per migliorare l aderenza Interazioni con altri farmaci Antiaggreganti Anti-infiammatori non steroidei Inibitori selettivi del ri-uptake della serotonina Inibitori selettivi del ri-uptake della serotoninanoradrenalina Farmaci che possono indurre piastrinopenia Farmaci che possono indurre irritazione del tratta gastrointestinale

19 Principali interazioni farmacologiche 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

20 Principali interazioni farmacologiche 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

21 Principali interazioni farmacologiche 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

22 Strategie per migliorare l aderenza Interazioni con erbe medicinali o integratori Condroitina Partenio Aglio Zenzero Ginko Biloba Ginseng Glucosamina Omega 3 Sereneoa Repens (palmetta della florida) Corteccia di salice

23 Strategie per migliorare l aderenza Interazioni con cibo e alcol Non vi sono limitazioni dietetiche in quanto i NAO non risentono del contenuto di vitamina K degli alimenti Le bevande alcoliche vanno assunte con moderazione perché l alcol aumenta la produzione di acidi gastrici favorendo l irritazione della mucosa dello stomaco

24 NAO e procedure odontoiatriche Nessuna variazione di terapia se solo igiene dentale In caso di estrazione dentale sospendere il farmaco il giorno prima oppure, se paziente ad alto rischio di ictus effettuare l estrazione nel momento di minor attività del farmaco

25 Schema di gestione del NAO in caso di procedure chirurgica a basso rischio di sanguinamento Apixaban e Dabigatran Programmare la procedura al mattino Non assumere la dose del mattino Assumere la dose serale in assenza di sanguinamenti Rivaroxaban Programmare la procedura al mattino Assumere il farmaco dopo la procedura in assenza di sanguinamento (entro 12 ore dal timing previsto)

26 Possibili effetti collaterali Dabigatran Nausea Dolori addominali Dispepsia e sanguinamenti gastro-intestinali Possono essere prevenuti impostando terapia con antagonisti dei recettori H2 o inibitori della pompa protonica Diarrea Se persistente il trattamento deve essere rivalutato

27 Possibili effetti collaterali Rivaroxaban Dispepsia e sanguinamenti gastrointestinali Stipsi a volte ostinata Vertigini nelle fasi iniziali di trattamento Cefalea Sanguinamento delle mucose

28 Possibili effetti collaterali Apixaban Nausea Emorragia congiuntivale

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