AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER PROGETTI A FAVORE DEI GIOVANI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Marca da bollo da 16,00 Spett.le: COMUNE DI CESENA Servizio Lavoro, Sviluppo, Giovani Piazza del Popolo n CESENA AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER PROGETTI A FAVORE DEI GIOVANI Il/La Sottoscritto/a Nome e Cognome Nato a DOMANDA DI PARTECIPAZIONE In data Residente in Recapito telefonico Via n. CAP Comune di Prov. In qualità di soggetto proponente referente del gruppo legale rappresentante consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Dati dell associazione o della ONLUS Denominazione Codice fiscale / P.IVA In data Indirizzo / sede legale Recapito telefonico Via n. CAP Comune di Prov. / PEC Rappresentante legale (se diverso dal referente dell associazione o ONLUS) Nome e Cognome Luogo e data di nascita Recapito 8

2 CHIEDE di partecipare alla concessione dei contributi con il progetto (indicare il titolo del progetto) DICHIARA 1. di aver preso visione integralmente dell avviso pubblico per la concessione di contributi; 2. di non essere beneficiario né di voler beneficiare per il presente progetto di altri finanziamenti o contributi del Comune di Cesena; 3. di obbligarsi ad impegnare l eventuale contributo erogato solo ed esclusivamente per il progetto per il quale viene presentata richiesta; 4. di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. 5. di obbligarsi a presentare entro un mese dal termine di realizzazione delle attività una relazione finale contenente la descrizione completa delle attività realizzate, nonché la rendicontazione dettagliata delle spese effettivamente sostenute allegando i relativi giustificativi di spesa pena la restituzione del contributo concesso; E SI IMPEGNA A comunicare tempestivamente al Comune di Cesena eventuali modifiche o variazioni ai requisiti soggettivi successivamente alla data di inoltro della domanda Ai fini dell assoggettamento alla ritenuta del 4% a titolo di ritenuta d acconto IRPEF O IRES del contributo, ai sensi del 2 comma dell art. 28 del DPR n. 600/1973, che: (barrare la casella che interessa) La ritenuta del 4% di cui al 2 comma dell art 28 del D.P.R. 1973/600 deve essere applicata per il seguente motivo: il beneficiario è impresa o ente commerciale (art 55 del TUIR) altro: La ritenuta del 4% di cui al 2 comma dell art 28 del D.P.R. 1973/600 non deve essere applicata per il seguente motivo (barrare la casella che interessa) il contributo è erogato a un organizzazione non lucrativa di utilità sociale (ONLUS) altro: In caso di accoglimento della presente domanda, il sottoscritto Comunica che la modalità scelta per l estinzione del mandato è: (contrassegnare quella prescelta) Accredito in C/C bancario presso la Banca COD. NAZIONE 2 lettere Check CIN 2 cifre CIN 1 lettera ABI 5 cifre CAB 5 cifre Nr. Conto Corrente 12 caratteri alfanumerici senza barre, spazi, punti e con eventuali zeri riempitivi a sinistra 9

3 Oppure: Accredito in c/c postale n. (le eventuali spese e/o commissioni sono a carico del beneficiario) ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA Relazione descrittiva dell iniziativa progettuale e relativo Piano finanziario Copia dell atto costitutivo e dello statuto (se Associazioni o ONLUS), qualora non già in possesso del Comune di Cesena; Elenco dei membri dell associazione o gruppo informale con indicazione delle relative date di nascita. Copia del documento di identità del sottoscrittore della domanda e del legale rappresentante Data Firma NB: Allegare copia del documento di identità valido nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione 10

4 RELAZIONE DESCRITTIVA DELL INIZIATIVA PROGETTUALE Titolo del progetto Area di interesse (Barrare una sola casella) Utilità sociale e impegno civile Creatività ed espressività Supporto alla popolazione studentesca universitaria Sintesi del progetto (max 1 cartella A4) Descrizione riassuntiva sintetica del progetto (Il riassunto che viene qui richiesto verrà pubblicato, nel caso di concessione del contributo, nella sezione trasparenza del sito internet del Comune di Cesena) Competenze e capacità maturate (max 1 cartella A4) Sintetica descrizione delle attività svolte (Descrizione del proponente con particolare riferimento ai progetti/eventi/iniziative svolti nel settore delle politiche giovanili e della cittadinanza attiva) CONTENUTI DEL PROGETTO (max 4 cartelle A4) Indicare: 1. Contesto sociale e territoriale (Descrizione del contesto in cui opera l associazione e di eventuali bisogni/problemi/potenzialità del territorio) 2. Strutture e/o spazi in cui si intende operare (Luoghi di realizzazione dell iniziativa) 3. Obiettivi (Obiettivi perseguiti dal progetto) 4. Strumenti ed azioni (Attività previste nel progetto ed eventuali risorse strumentali necessarie) 5. Metodo di lavoro (Metodologie da adottarsi, con particolare riferimento a quelle innovative) 6. Modalità di informazione e comunicazione 7. Funzioni e compiti eventuali dei membri dell Associazione 11

5 8. Partecipazione Giovanile (indicare numeri e ruoli dei giovani che saranno coinvolti nell organizzazione e nella realizzazione dell iniziativa. Indicare altresì il numero dei beneficiari/fruitori del progetto stimati) 9. Partenariato (Indicare le attività e i ruoli affidati a ciascun partner) 10. Eventuali altre figure professionali che collaboreranno nel progetto 11. Tempi di avvio e di realizzazione (cronogramma delle attività) 12. Risultati attesi (descrivere qualitativamente e quantitativamente i risultati che si intendono ottenere) 13. Connessioni (descrivere le relazioni presenti e le prospettive di relazioni future) 14. Valutazione (Indicare gli strumenti e le procedure di valutazione dell efficacia del progetto) PIANO FINANZIARIO Contributo richiesto al Comune (A) Cofinanziamento da parte dell Associazione Eventuali cofinanziamenti terzi e/o sponsor Spese per l acquisto di beni di consumo e servizi Spese per forniture per le attività progettuali Spese generali (consumi, canoni, assicurazioni, affitto e noleggio di materiali e attrezzature) Spese per la promozione Spese per docenze / tutoraggi Spese per viaggio, vitto e alloggio (rispondenti a criteri di economicità) Importo totale del progetto (totale spese ammissibili) (B) % del contributo richiesto sul totale spese ammissibili (A/B %) DATA Firma (legale rappresentante, referente, soggetto proponente) 12