LA SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE: UNA SFIDA DIAGNOSTICO TERAPEUTICA

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1 Roma, 8 novembre 2012

2 La Polisonnografia (PSG) è il monitoraggio di molteplici parametri fisiologici nel Sonno, e rappresenta l'attuale gold standard diagnostico per lo studio e la classificazione dei Disturbi del Sonno, in particolare per la sindrome delle Apnee Notturne. La PSG implica una notte di sonno in laboratorio o al proprio domicilio, durante la quale sono registrati diversi segnali neurofisiologici e cardiorespiratori. 1. movimenti oculari rapidi, 2. elettroencefalogramma per rilevare le fasi del Sonno ed i risvegli, 3. il movimento di torace e addome per la dinamica respiratoria, 4. l elettrocardiogramma, 5. l elettromiogramma degli arti inferiori e del massetere, 6. l ossimetria, 7. Il flusso aereo oro-nasale (termistore o cannula). Monitor del sonno portatili vengono utilizzati negli ospedali, nei centri di sonno o a domicilio. Roma, 8 novembre 2012

3 LA POLISONNOGRAFIA Roma, 8 novembre 2012

4 METODICHE STRUMENTALI PER LA DIAGNOSI DI CERTEZZA DELL OSAS NELL ADULTO 1. Monitoraggio notturno cardio-respiratorio ridotto 2. Monitoraggio notturno cardio-respiratorio completo 3. Polisonnografia notturna con sistema portatile 4. Polisonnografia notturna in laboratorio Roma, 8 novembre 2012

5 MONITORAGGIO NOTTURNO CARDIORESPIRATORIO CON SISTEMA PORTATILE RIDOTTO: a) prevede la registrazione di almeno 4 parametri RUMORE RESPIRATORIO O FLUSSO AEREO, Fc, POSIZIONE, SaO2 b) consente la identificazione indiretta degli eventi respiratori c) non permette l identificazione dei periodi di sonno Roma, 8 novembre 2012

6 MONITORAGGIO NOTTURNO CARDIORESPIRATORIO CON SISTEMA PORTATILE COMPLETO: RUMORE RESPIRATORIO, FLUSSO AEREO, MOVIMENTI TORACO-ADDOMINALI, Fc, POSIZIONE, SaO2 a) prevede la registrazione dei movimenti toraco-addominali b) consente la identificazione diretta degli eventi respiratori c) non permette la identificazione dei periodi di sonno Roma, 8 novembre 2012

7 POLISONNOGRAFIA NOTTURNA CON SISTEMA PORTATILE RUMORE RESPIRATORIO, FLUSSO AEREO, MOVIMENTI TORACO-ADDOMINALI, Fc, POSIZIONE, SaO2, EEG (ALMENO DUE DERIVAZIONI UNIPOLARI), EOG, EMG SOTTOMENTONIERO + RUMORE RESPIRATORIO, PLMs. a) questa metodica permette la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elementi microstrutturali e la identificazione diretta degli eventi respiratori b) non prevede la sorveglianza del paziente e della qualità del tracciato per tutta la notte Roma, 8 novembre 2012

8 POLISONNOGRAFIA NOTTURNA IN LABORATORIO PARAMETRI: EEG (ALMENO DUE DERIVAZIONI UNIPOLARI); EOG, EMG SOTTOMENTONIERO + RUMORE RESPIRATORIO, FLUSSO AEREO ORO-NASALE, MOVIMENTI TORACO-ADDOMINALI, FREQUENZA CARDIACA, OSSIMETRIA, POSIZIONE CORPOREA, ELETTROMIOGRAFIA DEI MUSCOLI TIBIALI (DS E SN) Questa metodica permette la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elementi microstrutturali e la identificazione diretta degli eventi respiratori Prevede la sorveglianza del paziente e della qualità del tracciato per tutta la notte Roma, 8 novembre 2012

9 AASM SCORING MANUAL 2007 CLASSIFICAZIONE DELL APNEA in base allo sforzo respiratorio OSTRUTTIVA CENTRALE MISTA sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale lo sforzo inspiratorio è assente; cessazione del flusso con mantenuta pervietà delle alte vie respiratorie. E associata prevalentemente al respiro periodico di Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco cronico. lo sforzo inspiratorio inizialmente assente, si manifesta alla fine dell evento Roma, 8 novembre 2012

11 AASM SCORING MANUAL 2007 APNEA - definizione EVENTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO > 90 % PER ALMENO IL 90 % DELL EVENTO STESSO PER UNA DURATA MAGGIORE DI 10 SECONDI DESATURAZIONE DI O2 e/o AROUSALS EEG NON NECESSARI Roma, 8 novembre 2012

12 Flusso aereo Movimento respiratorio del torace Movimento respiratorio dell addome APNEA OSTRUTTIVA Roma, 8 novembre 2012

13 Flusso aereo Flusso aereo Movimento respiratorio del torace Movimento respiratorio del torace Movimento respiratorio Movimento respiratorio dell addome dell addome APNEA CENTRALE APNEA CENTRALE Roma, 8 novembre 2012

14 10 Secondi APNEA MISTA Roma, 8 novembre 2012

15 AASM SCORING MANUAL 2007 IPOPNEA - 1 CRITERIO ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO 30 % + DESATURAZIONE DI O2 4% PER ALMENO IL 90% DELL EVENTO DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI AROUSALS EEG NON NECESSARIO Roma, 8 novembre 2012

16 AASM SCORING MANUAL 2007 IPOPNEA - 2 CRITERIO ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO 50 % + DESATURAZIONE DI O2 3% PER ALMENO IL 90% DELL EVENTO OPPURE DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI CON AROUSALS EEG Roma, 8 novembre 2012

17 AASM SCORING MANUAL 2007 R.E.R.A. - respiratory effort-related arousals SEQUENZA DI ATTI RESPIRATORI CON AUMENTO PROGRESSIVO DELLO SFORZO INSPIRATORIO CHE TERMINA CON UN AROUSALS CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO 30 % NON DESATURAZIONE DI O2 DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI Roma, 8 novembre 2012

18 AROUSAL RERA RERA RERA Roma, 8 novembre 2012

19 AASM SCORING MANUAL 2007 RESPIRO DI CHEYNE STOKES FLUTTUAZIONE CICLICA DEL RESPIRO CON ASPETTO CRESCENDO-DECRESCENDO ALMENO 3 CICLI CONSECUTIVI DURATA ALMENO 10 MINUTI OPPURE 5 APNEE CENTRALI PER ORA DI SONNO Roma, 8 novembre 2012

20 Crescendo- Decrescendo pattern 10 secondi RESPIRO DI CHEYNE STOKES Roma, 8 novembre 2012

21 Complex Sleep Apnea La Complex Sleep Apnea è una particolare forma di apnea in cui apnee centrali persistono o emergono durante trattamento di eventi ostruttivi con CPAP o BIPAP. SONNOLENZA RESIDUA DOPO TERAPIA VENTILATORIA 1. Dernaika: Chest; July 2007, p Lehman: Journal of Clinical Sleep Medicine; August 2007, p Morgenhaler: Sleep; September 2006, p Roma, 8 novembre 2012

22 Sonno Normale Sleep Apnea Roma, 8 novembre 2012

26 The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events Respiratory Rules Use a thermal sensor to detect apnea Use nasal pressure to detect hypopnea A square root transformation may be used to correct a small bias for over scoring hypopnea. Use alternate sensors if recommended sensor is unreliable For hypopnea, inductive plethysmography is considered an alternate) Roma, 8 novembre 2012

27 ELEMENTI DA CONSIDERARE RDI Tempo di sonno con SaO2 > 90% Effetto della posizione Comorbidità ipertensione arteriosa non controllata patologia cardio e cerebrovascolare sindrome metabolica patologie respiratorie Tipo di professione (ad esempio guidatore professionale, medico) Roma, 8 novembre 2012

28 ELEMENTI DA CONSIDERARE indicatori di SaO2 SaO2 media della notte Media dei picchi minimi di desaturazione SaO2 minima raggiunta nel corso della notte Tempo di sonno con SaO2 < 80 % - < 90 % Roma, 8 novembre 2012

29 OSAS - ADULTO CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M PER FARE DIAGNOSI DI SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE OSTRUTTIVE E NECESSARIO: Almeno uno dei seguenti sintomi: Sonnolenza diurna, stanchezza, sonno non riposante o insonnia Risvegli con sensazione di respiro bloccato, tosse o fame d aria Forte russamento e/o pause respiratorie nel sonno riferite dal partner RDI (apnee + ipopnee + RERA / ora sonno) = > 5 Disturbo respiratorio nel Sonno, non altrimenti spiegato da altre patologie del Sonno, patologie Mediche o Neurologiche, farmaci. Roma, 8 novembre 2012

30 I - LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTE Evidenza A Consenso A II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEBBONO ESSERE RICERCATI I SEGUENTI SINTOMI E SEGNI: Evidenza A Consenso A Sintomi 1. Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2. Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3. Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 1. Sonnolenza diurna Segni A. BMI >29 B. Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree) Roma, 8 novembre 2012

31 IIa - IL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE È INDICATO PER I PAZIENTI CHE PRESENTANO: Evidenza B Consenso A A Russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segni B Almeno 2 degli altri sintomi, diversi dal russamento abituale e persistente pause respiratorie + risvegli con soffocamento o pause respiratorie + sonnolenza diurna o risvegli con soffocamento + sonnolenza diurna C La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno 2 segni D La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno un segno in soggetti in cui il russamento non è accertabile (il paziente dorme solo). Roma, 8 novembre 2012

32 PRINCIPALI INDICATORI DI EVENTI RESPIRATORI IN SONNO INDICE DI APNEA + IPOPNEA - APNEA HYPOPNEA INDEX - AHI Numero di apnee + ipopnee per ora di sonno AHI centrale AHI ostruttivo INDICE DI DISTURBO RESPIRATORIO NEL SONNO RESPIRATORY DISORDER INDEX - RDI Numero di apnee + ipopnee + R.E.R.A. per ora di sonno INDICE DI EVENTI DI DESATURAZIONE DI O2 OXYGEN DESATURATION INDEX - ODI Numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 4 % per ora di sonno Roma, 8 novembre 2012

33 OSAS - ADULTO CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M Sleep 1999, 22(5): In base al disturbo respiratorio: OSAS lieve RDI > 5 < 15 moderata RDI > 15 < 30 grave RDI > 30 RDI = RERA + Apnea + Hypopnea Roma, 8 novembre 2012

34 DESCRIPTION OF RESPIRATORY RULES FOR SCORING OBSTRUCTIVE EVENTS PEDIATRIC A. Drop in thermal sensor amplitude by 90% baseline OBSTRUCTIVE APNEA B. Duration 2 missed breaths 90% duration meets amplitude reduction criteria C. Continued or increased inspiratory effort during reduced airflow CENTRAL APNEA A. Drop in thermal sensor amplitude by 90% baseline B. EITHER duration 20 sec OR 2 missed breaths and associated with arousal, awakening or 3% desaturation C. Absent inspiratory effort MIXED APNEA A. Drop in thermal sensor amplitude by 90% bas. B. Duration 2 missed breaths C. 90% duration meets amplitude reduction criteria D. Absent inspiratory effort initially, then resumption of effort during latter part of event HYPOPNEA A. Drop in nasal air pressure transducer amplitude by 50% B. Duration 2 missed breaths C. 90% of duration meets amplitude criteria D. Associated with arousal, awakening or 3% desaturation RERA A. Duration 2 missed breaths B. Flattening of nasal air pressure transducer waveform; Increased work of breathing C. Sequence leads to arousal D. Drop in amplitude < 50% ADULT A. Drop in thermal sensor amplitude by 90% baseline B. Duration 10 sec C. 90% duration meets amplitude criteria D. Continued or increased inspiratory effort during absent airflow A. Drop in thermal sensor amplitude by 90% baseline B. Duration 10 sec C. 90% duration meets amplitude criteria D. Absent inspiratory effort during absent airflow A. Drop in thermal sensor amplitude by 90% baseline B. Duration 10 sec C. 90% duration meets amplitude criteria D. Absent inspiratory effort initially, then resumption of effort during latter part of event HYPOPNEA A A. Drop in nasal air pressure transducer amplitude by 30% baseline B. Duration 10 sec associated with 4% desaturation C. 90% of duration meets amplitude criteria HYPOPNEA B A. Drop in nasal air pressure transducer amplitude by 50% baseline B. Duration 10 sec associated with 3% desaturation or arousal C. 90% of duration meets amplitude criteria A. Duration 10 sec B. Flattening of nasal air pressure transducer waveform or increased respiratory effort in sequence of breaths leading to arousal C. Does not meet criteria for apnea or hypopnea Roma, 8 novembre 2012