QUESTIONARIO ASSICURAZIONE TUTTI I RISCHI DELLA COSTRUZIONE DI OPERE CIVILI

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1 QUESTIONARIO ASCURAZIONE TUTTI I RISCHI DELLA COSTRUZIONE DI OPERE CIVILI ( C.A.R. - CONTRACTORS ALL RISKS ) Agenzia di Codice LA SOCIETA IMPEGNA A FARE USO RISERAVATO DI QUESTE TIZIE ED INFORMAZIONI. E IMPORTANTE : RISPONDERE A TUTTE LE DOMANDE CONTENUTE NELLE PARTI I, II, III, MENTRE LE RISPOSTE AI QUETI CONTENUTI NEGLI ALLEGATI SO DA COMPILARE SECONDO LA NATURA DELLE OPERE INTERESSATE; ALLEGARE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA; SOTTOSCRIVERE IL PRESENTE QUESTIONARIO ( DITTA PROPONENTE ). 1. MINATIVI CONTRAENTE Domiciliato in P.I. / C.F. COMMITTENTE APPALTATORE / ESECUTORE LAVORI SUBAPPALTATORI PROGETTISTI ASCURATO PARTE I GENERALITA Tra i dipendenti del Costruttore vi è : 2. LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE 3. DESCRIZIONE DELLE OPERE Progettista Direttore Lavori Responsabile Cantiere Responsabile Sicurezza Indirizzo Località Pr. 4. DURATA DELL ASCURAZIONE Periodo di costruzione Periodo di manutenzione Come da contratto d appalto in data allegato al presente questionario. Allegare elaborati grafici: piante, sezioni, prospetti opere, planimetria del cantiere e zone circostanti, particolare costruttivo. DALLE ORE 24 DEL ALLE ORE 24 DEL PER LA COSTRUZIONE DELLE OPERE E DA TALE DATA ALLE ORE 24 DEL PER IL PERIODO DI MANUTENZIONE 5. SEZIONE I DANNI ALLE COSE (indicare le Somme Assicurate) 6. SEZIONE I I RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI PARTITA 1 Opere ed impianti permanenti e temporanei compresi materiali ed impianti forniti dal committente PARTITA 2 Opere ed impianti preesistenti PARTITA 3 Costi di demolizione e di sgombero PARTITA 4 Macchinario ed attrezzature di cantiere, compresi baraccamenti, il tutto di proprietà dell assicurato o di cui egli debba rispondere MASMALE Assicurato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità della polizza CON IL LIMITE PER OGNI NISTRO DI Mod. ELB600 Ed. 02/15 Pag. 1 di 5

2 7. ALTRE ASCURAZIONI Per tutta la durata della polizza C.A.R. esistono altre coperture assicurative sugli stessi rischi (danni alle cose, responsabilità civile verso terzi, ) In caso affermativo indicare estremi: Società Assicuratrice / numero di polizza Scadenza / Massimali RCT PARTE II DATI TECNICI A) OPERE 1. ESPERIENZA L appaltatore ha esperienza nel tipo e metodi di costruzione previsti In caso affermativo, elencare analoghe ed importanti opere realizzate dall appaltatore in passato (descrizione, località, anno realizzazione, importo lavori) 2. SUBAPPALTO Lavori e relativi importi eseguiti dai subappaltatori 3. EVENTI CATASTROFALI TIPOLOGIA LAVORI IMPORTO La zona è soggetta a rischi di terremoto, eruzioni vulcaniche, e/o maremoto? In caso affermativo fornire dettagli su intensità e frequenza ed indicare le soluzioni previste 4. CARATTERIZZAZIONE AREA Natura del sottosuolo : Pericoli di natura geologica : Allegare Relazione Geologica e Geotecnica. Allegare inoltre Relazione Idrogeologica (se redatta) e Relazione Idraulica (se redatta) Profondità massima di scavo : Eventuale presenza di falda freatica e profondità della stessa : La natura del sottosuolo e le condizioni geologiche comportano problemi particolari? In caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste (consolidamento terreno, fondazioni particolari, palificazioni, ) 5. COR D ACQUA Allegare Relazione Idrogeologica e Relazione Idraulica. Indicare nome, distanza minima e dislivello, rispetto al luogo di esecuzione delle opere, dei più vicini corsi d acqua, laghi o mare Si sono mai verificati alluvioni od inondazioni nella zona? In caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste (consolidamento terreno, fondazioni particolari, palificazioni, ) 6. CARATTERIZZAZIONE CLIMATICA Le caratteristiche climatiche, meteorologiche ed ambientali della zona comportano problemi particolari? In caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste 7. PREVENZIONE INCENDI 8. SORVEGLIANZA DEL CANTIERE Indicare le misure di prevenzione ed estinzione incendio previste Indicare le misure di protezione e sorveglianza del cantiere previste (controlli in orari lavorativi ed extralavorativi) 9. OPERAZIONI PREVISTE Indicare tipologia, importo e fornire adeguata documentazione DEMOLIZIONI AMPLIAMENTI SOTTOMURAZIONI RIFACIMENTI OPERE PREESTENTI Mod. ELB600 Ed. 02/15 Pag. 2 di 5

3 10. ESPLOVI E previsto l uso di esplosivi? In caso affermativo indicare modalità di conservazione e di impiego 11. ALTRO Precisare la presenza di eventuali altri rischi particolari B) RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI 1. FABBRICATI ADIACENTI Descrizione dei fabbricati adiacenti (età, valore, stato di conservazione, pregio storico-artistico, ) e loro destinazione d uso durante il periodo assicurato. distanza minima dall area di cantiere mt. 2. MISURE DI CUREZZA Misure di sicurezza e di prevenzione adottate nel luogo di esecuzione delle opere PARTE III ESTENI DI GARANZIA RISCHI DI PROGETTAZIONE MAGGIORI COSTI PER LAVORO STRAORDINARIO, TTUR, FESTIVO MANUTENZIONE MANUTENZIONE ESTESA PLURALITÀ DI ASCURATI RESPONSABILITÀ CIVILE INCROCIATA RIMOZIONE, FRANAMENTO E CEDIMENTO DI TERRE CAVI E CONDUTTURE SOTTERRANEE SCIOPERI, SOMMOSSE E TUMULTI POPOLARI ATTI DI TERRORISTMO E DI SABOTAGGIO ORGANIZZATO VIENE ALLEGATA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE TECNICA: RELAZIONE GEOLOGICA / RELAZIONE GEOTECNICA / RELAZIONE IDROGEOLOGICA / RELAZIONE IDRAULICA CONTRATTO D APPALTO RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA DEI LAVORI CROGRAMMA DEI LAVORI ELABORATI GRAFICI: PIANTE, SEZIONI, PROSPETTI DELLE OPERE, NCHÉ PLANIMETRIA DEL CANTIERE E ZONE CIRCOSTANTI, PARTICOLARE COSTRUTTIVO. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, in sede di emissione del contratto di assicurazione, le dichiarazioni rese nel presente Questionario e negli allegati saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo, con le conseguenze di cui agli artt e 1893 del Codice Civile. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute nel presente Questionario sono veritiere e dichiara altresì di non avere sottaciuto alcun elemento che possa influire sulla valutazione del rischio. Si impegna inoltre a dare tempestiva notizia di ogni variazione che dovesse intervenire per l adeguamento del contratto ed il mantenimento della sua efficacia. Mod. ELB600 Ed. 02/15 Pag. 3 di 5

4 FABBRICATI Allegato 1 1. DESTINAZIONE D USO Residenziale (abitazione - studio professionale ) Commerciale (grande distribuzione, attività commerciali all'ingrosso e al dettaglio, ristoranti, bar ) Rurale (abitazioni rurali, agriturismi ) Pubblica (servizi e attrezzature pubbliche di qualsiasi tipo e natura ) Direzionale (banche, assicurazioni, sedi direzionali in genere...) Industriale Artigianale (industrie, laboratori artigiani, corrieri, magazzini ) Turistico ricettiva (alberghi, residenze turistico alberghiere ) Altro 2. DIMENI NUMERO PIANI ALTEZZA MASMA DEL FABBRICATO PROFONDITA DELLE FONDAZIONI SUPERFICIE COPERTA CUBATURA LUCE MASMA TRAVI Fuori terra Interrati 3. TIPOLOGIA COSTRUTTIVA a) Tipo di struttura portante e sistema di costruzione adottato b) Fondazioni dirette: plinti travi rovesce platea indirette: diaframmi con bentonite altro a pozzo con palificazioni battute trivellate altre (indicare) 4. SUDDIVIONE DEI LAVORI DEMOLIZIONI SOTTOMURAZIONI SCAVI E MOVIMENTO TERRA FONDAZIONI E MURI DI CONTENIMENTO STRUTTURE PORTANTI TAMPONAMENTI IMPIANTI OPERE DI SOSTEG RIFACIMENTO DI OPERE PREESTENTI FINITURE ALTRO Mod. ELB600 Ed. 02/15 Pag. 4 di 5

5 RISTRUTTURAZIONI ED AMPLIAMENTI DI COSTRUZIONI PREESTENTI Allegato 2 1. INFORMAZIONI GENERALI USO A CUI ERA DESTINATO IL FABBRICATO USO A CUI SARA DESTINATO IL FABBRICATO AN DI COSTRUZIONE VALORE euro 2. DIMENI NUMERO PIANI ALTEZZA MASMA DEL FABBRICATO PROFONDITA DELLE FONDAZIONI SUPERFICIE COPERTA CUBATURA LUCE MASMA TRAVI Fuori terra Interrati 3. TIPOLOGIA COSTRUTTIVA a) Struttura portante e sistema di costruzione adottato b) Fondazioni dirette: plinti c) Tipo di solai d) Tipo di struttura portante del tetto travi rovesce platea indirette: diaframmi con bentonite altro a pozzo con palificazioni battute trivellate altre (indicare) 4. RISTRUTTURAZIONI QUALI PARTI VENGO RISTRUTTURATE? QUALI LAVORI VENGO ESEGUITI? SO INTERESSATE STRUTTURE PORTANTI? IN CASO AFFERMATIVO INDICARE QUALI RENDO NECESSARI IN CASO AFFERMATIVO INDICARE MISURA E METODO Sottopassaggi Demolizioni Sottomurazioni ALTRE INDICAZIONI 5. AMPLIAMENTI QUALI PARTI VENGO AMPLIATE? QUALI LAVORI VENGO ESEGUITI? RENDO NECESSARI Sottopassaggi Demolizioni Sottomurazioni RENDE NECESSARIA L ESECUZIONE DI FONDAZIONI? IN CASO AFFERMATIVO INDICARE DIMENI, CARATTERISTICHE E DISTANZA DALLE FONDAZIONI PREESTENTI MISURE DI CUREZZA ADOTTATE PER LO cassaforma di legno SCAVO DI FONDAZIONE paratia ancoraggio a terra ALTRE INDICAZIONI cassaforma di acciaio diaframma sostegno interno Mod. ELB600 Ed. 02/15 Pag. 5 di 5