Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto Prodotti Salute

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1 Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto Prodotti Salute Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a conoscere le Sue aspettative e le Sue esigenze per poter valutare l effettiva adeguatezza del contratto che intende stipulare. Qualora, sulla base delle indicazioni ricevute, il prodotto scelto risulti inadeguato alle esigenze da Lei manifestate e Lei intenda comunque stipulare il contratto, La preghiamo di voler sottoscrivere la dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza. Qualora, invece, non intenda fornire una o più informazioni richieste, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più informazioni richieste. Entrambe le dichiarazioni sono riportate a pagina 6. NOME e COGNOME CONTRAENTE AGENZIA COD. LUOGO E DATA Mod. C/66 - Ed. 06/2007 Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto Salute pag.1/6

2 PARTE GENERALE A. Informazioni anagrafiche 1. Età Data di nascita (GG/MM/AAAA) 2. Nubile/Celibe Coniugato 3. Figli Si No Quanti.. 1 Età Convivente Si No 2 Età Convivente Si No 3 Età Convivente Si No 4 Età Convivente Si No 4. Altri conviventi.. B. Stato occupazionale Qual è attualmente il Suo stato occupazionale? occupato con contratto a tempo indeterminato lavoratore autonomo / libero professionista occupato con contratto a tempo determinato pensionato non occupato C. Professione Indichi di seguito la Sua attuale professione. D. Persone da tutelare Carichi familiari Si No Altri soggetti Si No Se si, quali? E. Tempo libero Nel tempo libero è solito praticare: attività sportive non agonistiche attività sportive agonistiche attività venatoria altro. Mod. C/66 - Ed. 06/2007 Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto Salute pag.2/6

3 F. Attuale situazione assicurativa Ha in corso uno o più contratti di assicurazione rami Danni? Si No In caso di risposta affermativa, per quale tipologia di rischio? Tutela patrimonio (incendio, furto, responsabilità civile, ) Salute (infortuni, malattie, ) Veicoli/Natanti a motore Assistenza Protezione legale Altro.. G. Informazioni sulla disponibilità di spesa Quale importo è disponibile a spendere annualmente per il contratto di Suo interesse? fino a 500 da 500 a da a da a oltre ***** SALUTE H. Aspettative in relazione al contratto 1. Quali obiettivi intende perseguire con la stipulazione di questa polizza di assicurazione? Qual è se l ha già individuata la copertura assicurativa di suo interesse?... I. Assicurazioni obbligatorie È a conoscenza di specifici obblighi di assicurazione per i rischi coperti dal prodotto da Lei indicato? SI NO Note. Mod. C/66 - Ed. 06/2007 Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto Salute pag.3/6

4 L. Tipologie di rischio Quali tipologie di rischio intende coprire? Infortunio professionale extraprofessionale professionale e extraprofessionale attività sportiva (non agonistica). Quale?... Malattia M. Garanzie: Ricovero con/senza intervento chirurgico Intervento chirurgico Day Hospital Accertamenti diagnostici Terapie Cure odontoiatriche Visite specialistiche Assistenza Diaria da ricovero/da convalescenza Parto, aborto terapeutico, patologie connesse Invalidità Permanente Altro N. Durata del contratto Che durata contrattuale dovrebbe avere la polizza che Le interessa sottoscrivere? (fatto salvo quanto disposto dalla Legge nr. 40/2007 che riconosce al contraente la facoltà di recesso annuale dai contratti a durata poliennale) O. Premio Il premio sarà corrisposto annualmente in modo frazionato (con applicazione delle relative addizionali) con premio unico anticipato P. Soggetti tutelati Il Contraente è anche Assicurato? SI NO Quante persone complessivamente intende tutelare con la polizza di assicurazione?.. Mod. C/66 - Ed. 06/2007 Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto Salute pag.4/6

5 Q. Limitazioni di garanzia È al corrente della possibile presenza, nel contratto, di limitazioni di garanzia quali franchigie, scoperti, massimali, esclusioni, periodi di carenza contrattuale? SI NO Voglia prestare la massima attenzione nella compilazione del questionario anamnestico e controllare accuratamente tutti gli aspetti contrattuali prima di sottoscrivere la polizza. Sulla base delle informazioni fornite, il prodotto.. è ritenuto adeguato non adeguato Note.. Firma dell Intermediario. Il presente questionario è finalizzato alla acquisizione di informazioni utili alla valutazione dell adeguatezza del prodotto indicato alle esigenze e aspettative manifestate dal Contraente durante la compilazione. Costituisce una fase necessaria e preliminare alla successiva individuazione analitica dei contenuti contrattuali che richiede, invece, il consueto confronto tra Contraente e Intermediario in merito a tutte le variabili prestazionali e tariffarie che compongono il prodotto. Solo al termine di questa seconda fase il Contraente deciderà se e in quali termini stipulare il contratto di assicurazione che, evidentemente, potrà essere in parte difforme sulla base di valutazioni di opportunità e convenienza economica effettuate dal Contraente stesso... Mod. C/66 - Ed. 06/2007 Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto Salute pag.5/6

6 DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA (da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte fornite o no dal Contraente o sulla base di altre informazioni disponibili, non risulta o potrebbe non risultare adeguato) Il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato il qui presente Contraente dei principali motivi di seguito riportati per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. Motivazioni di inadeguatezza: mancanza di informazioni aspettative prestazionali non in linea con il prodotto altro (specificare). Firma dell Intermediario... DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE (da sottoscrivere se non si voglia dare risposta a una o più delle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza del contratto ) Io sottoscritto dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.. Il Contraente dichiara di aver ricevuto idonea informativa, fornita dall intermediario in ottemperanza all art. 13 del D.Lgs. 196/ Mod. C/66 - Ed. 06/2007 Questionario di valutazione dell adeguatezza del contratto Salute pag.6/6