Enzo Palminteri.

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1 Enzo Palminteri

2 La diagnostica uretrale ha lo scopo di fornire informazioni sulla stenosi ed i fattori associati Diagnostica Uretrale STENOSI Sede Lunghezza Condizioni tessutali uretrali FATTORI ASSOCIATI Reni Vescica Pregressa chirurgia prostatica Lichen Sclerosus

3 L esame principale è l Uretrografia. L Ecografia uretrale e l Endoscopia sono complementari. La RMN è necessaria solo in casi particolari.

4 L uretra va considerata come un canale diviso in due segmenti principali (Uretra Anteriore e Uretra Posteriore), a loro volta divisi in sub-segmenti (Prostatica e Membranosa; Bulbare, Peniena e Navicolare) Uretra Posteriore Uretra Anteriore Prostatica Membranosa Bulbare Peniena Navicolare

5 Esempio di Stenosi del Neocollo dopo Prostatectomia radicale. Uretra Posteriore

6 Nell ambito dell Uretra Anteriore bisogna distinguere tra le Stenosi dell Uretra Bulbare e le Stenosi dell Uretra Peniena Uretra Anteriore Peniena Bulbare

7 retrograda L Uretrocistografia Retrograda e Minzionale rappresenta l esame fondamentale per lo studio delle stenosi dell uretra anteriore: la fase retrograda studia l uretra anteriore; la fase minzionale oltre a determinare la severità dell ostruzione (basandosi sul grado di dilatazione prestenotica), fornisce utili informazioni su vescica e uretra posteriore. minzionale Uretrografia

8 Paziente in cui la retrograda evidenzia due sub-stenosi anteriori, ma la minzionale chiarisce che in realtà l ostruzione principale è dovuta ad una Sclerosi della loggia prostatica residua dopo TURP (freccia rossa). Importanza della minzionale retrograda

9 Paziente in cui la retrograda evidenzia una stenosi bulbare, ma la minzionale non conferma un impegno ostruttivo tale da giustificare un intervento di uretroplastica. Importanza della minzionale

10 L Uretrografia è uno studio dinamico che deve essere seguito attentamente dall urologo durante la sua esecuzione e nelle varie fasi: nella sequenza si osserva il riempimento che si blocca inizialmente a livello della stenosi (A); le fasi successive (B-C) evidenziano progressivamente la stenosi bulbare (freccia rossa) e la sua distanza dallo sfintere distale (freccia gialla) A Studio dinamico B C

11 Trucchi tecnici L uretrografia viene eseguita di routine con l impiego di un catetere Foley 12 ch inserito nei primi 3 cm dell uretra peno-navicolare. Tuttavia, nelle stenosi che coinvolgono l uretra peniena o navicolare ed in tutti quei casi in cui si vuole studiare il tratto più distale dell uretra, sarà necessario fare ricorso ad alcuni trucchi tecnici.

12 L impiego del Kit per Uretrografia: l imbutino (vedi diapositive successive) appoggiato al meato consente l introduzione del mdc ed evita la sua fuoriuscita dall uretra. Questo sistema consente di studiare le stenosi che coinvolgono l uretra peniena e/o navicolare

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15 Nei casi di Lichen Sclerosus lo studio radiologico dimostra al paziente un insospettato ma frequente coinvolgimento uretrale stenosante della malattia. Lichen Sclerosus (LS)

16 Lichen Sclerosus (LS)

17 Tipica uretrografia retrograda di stenosi peniena da LS in cui si disegnano le ghiandole del Littrè. Lichen Sclerosus

18 La sequenza mostra l evoluzione di una stenosi da Lichen Sclerosus che inizia con una stenosi meato-navicolare (A) e progressivamente coinvolge l uretra penobulbare (B-C). C A evoluzione uretrale del Lichen Sclerosus B

19 L Uretrografia nei casi di Riparazione Fallita di Ipospadia consente di dimostrare al paziente la presenza di una stenosi dell uretra peniena ricostruita e/o dell uretra bulbare, causa dei recidivanti disturbi ostruttivi. Riparazione fallita di ipospadia

20 L Ecografia Uretrale eseguita in contemporanea all Uretrografia retrograda riduce il discomfort di dovere eseguire un doppio esame in momenti diversi Ultrasonografia contemporanea

21 L evidenziazione ecografica della spongiofibrosi limitata in una stenosi anulare (freccia rossa) indirizzerà verso la scelta dell Uretrotomia endoscopica uretrotomia chirurgia

22 L Ecografia evidenzia un coinvolgimento spongiofibrotico della parete uretrale più lungo (linea rossa) della stenosi radiologica (linea gialla)

23 A causa della proiezione obliquata del tubo catodico, l Uretrografia rende la stenosi più corta e, quindi, meno reale rispetto all Ecografia

24 L evidenziazione di stenosi di lunghezza diversa orienterà verso differenti tipi di uretroplastica. 1cm 2 cm 3 cm Anastomosi Anastomosi + graft Graft

25 I contorni radiologici regolari e netti depongono per una spongiofibrosi più limitata e quindi orientano verso una chirurgia in tempo unico. Viceversa una stenosi dai contorni sfumati e irregolari (riquadro rosso) depone per una spongiofibrosi più diffusa che orienta verso una chirurgia stadiata. Chirurgia in tempo unico Chirurgia stadiata

26 Esempi di stenosi dai contorni sfumati e irregolari

27 Stenosi dai contorni netti e regolari Stenosi dai contorni sfumati e irregolari

28 Stadiazione della gravità della patologia uretrale scelta dell intervento

29 Stenosi complessa Tumore vescica Uretroplastica fallita Perineostomia Stenosi complessa caratterizzata da 2 tratti stenotici (freccie rosse) dopo uretroplastica fallita e tumore della vescica che necessita di resezione endoscopica. La freccia gialla indica la zona dove potrebbe essere confezionata la Perineostomia derivativa di necessità.

30 In questo caso l Uretrografia conferma l integrità dei 2 sfinteri e, quindi, la possibilità di confezionare la Perineostomia senza richio per la continenza. Sfinteri OK Perineostomia No rischio di incontinenza

31 Pz. post-turp: l Uretrografia minzionale evidenzia il collo vescicale aperto e la stenosi sviluppatasi a ridosso dell unico sfintere rimasto: il confezionamento della eventuale Perineostomia, o di qualsiasi altra uretroplastica, a questo livello rischia di determinare l incontinenza. Collo vescicale aperto Stenosi che coinvolge lo sfintere distale Perineostomia Rischio di incontinenza

32 Uretra Posteriore Cistouretrografia contemporanea Retrograda e minzionale Lo studio radiologico delle Stenosi dell uretra posteriore è effettuato tramite una difficile Cistouretrografia che deve essere contemporaneamente retrogada e minzionale

33 Cistouretrografia contemporanea Retrograda e minzionale A B D Fase Retrograda: l uretra anteriore viene riempita fino all estremità distale della stenosi (A) e si clampa il catetere uretrale. Fase Minzionale: si riempe progressivamente la vescica dalla cistostomia e si aspetta che si apra il collo vescicale (B); il mdc riempirà l uretra poster. fino all estremità prossimale della stenosi, evidenziando la lunghezza dell uretra stenotica (D) (freccia

34 Lo studio radiologico mostra nel caso A una stenosi posteriore ma con continuità del lume uretrale che consente un tentativo di Uretrotomia endoscopica. Nel caso B invece la mancanza di continuità uretrale ed il disassiamento dei 2 monconi uretrali impone l intervento di Uretroplastica. Uretra Posteriore Uretrotomia endoscopica Uretroplastica A B

35 Differente difficoltà di intervento A B Nel caso A il disassiamento dei 2 monconi uretrali e la maggiore lunghezza della stenosi renderanno l intervento più difficile rispetto al caso B.

36 L immagine all Uretrografia di una stenosi a margini frastagliati è fortemente sospetta per Tumore uretrale Tumore Uretrale

37 La diagnostica sarà confermata dall Ecografia (B), la RMN (C) e l Uretroscopia. Tumore Uretrale A B C

38 Stenosi e calcoli uretrali L Uretrografia pone il sospetto della presenza di calcoli (freccia rossa) subito a monte della stenosi. Il sospetto verrà confermato dalla Ecografia.

39 Ematoma intraspongioso Trauma perineale in pz giovane. L Uretrografia (A) non evidenzia nulla di patologico. L Ecografia (B) invece evidenzia un ematoma intraspongioso bilobato che spiega il persistente dolore perineale e l emospermia saltuaria. La RMN (C) della diapositiva successiva chiarisce i confini dell ematoma.

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41 L Ecografia evidenzia la comunicazione (freccia gialla) tra l uretra e l uretrocele, e la presenza di un calcolo (freccia rossa) nell uretrocele. Questi due dati ecografici spiegano lo sgocciolamento post-minz. e gli episodi di ematuria. uretrocele

42 La riparazione di stenosi dell uretra bulbare prossimale a ridosso dello sfintere distale (freccia) rappresentano un rischio per la potenza erettile. Rischio impotenza