RICHIESTA ESAME PET-TC CON 18 F- FDG

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1 RICHIESTA ESAME PET-TC CON 18 F- FDG Le informazioni richieste in questo modulo sono indispensabili per una corretta valutazione dell esame; pertanto compilare il modulo in ogni sua parte e inviarlo via FAX al n 0862/ Data e ora dell appuntamento le saranno comunicate per telefono. Cognome Nome Nato/a il Comune Residente a via tel. Cellulare Provenienza Esterno Degente presso il Reparto di Medico Referente/Richiedente Dr. tel. DIAGNOSI / QUESITO CLINICO : Notizie anamnestiche: Claustrofobia sì Altezza cm Peso kg. Diabete sì Terapia insulinica Terapia ipoglicemizzante orale Terapie in corso: ESAMI RADIOLOGICI ESEGUITI: TC (data ) RM (data ) Altro ESAMI MEDICO-NUCLEARI ESEGUITI: PET precedente Scintigrafia ossea Altro Markers tumorali (specificare tipo e data): Interventi chirurgici sì data tipo Radioterapia sì data campo di trattamento Chemioterapia sì data ultimo trattamento tipo e n. cicli ATTENZIONE! Il giorno dell esame il paziente dovrà essere munito del materiale radiografico in originale da consegnare al medico del centro; eventuali copie dei referti di esami radiologici e relazioni cliniche devono essere allegate al presente modulo di richiesta PET. Il Medico richiedente (timbro e firma) L Aquila lì, Tel Fax mednucl@asl1abruzzo.it

2 Istruzioni e preparazione per l esame PET-TC oncologica con 18 F- FDG - Prenotazione esame e documentazione richiesta 1. L'esame si prenota inviando l'apposito modulo di richiesta, (scaricabile dal sito aziendale), compilato in ogni sua parte al fax: L UOC di Medicina Nucleare di L Aquila ricontatterà telefonicamente il richiedente per fissare la data e l ora dell'appuntamento. 2. La richiesta del Medico, dovrà contenere la seguente dicitura: Tomoscintigrafia globale corporea (PET) + Visita medico-nucleare e dovrà essere presentata presso l Accettazione della Medicina Nucleare del Presidio Ospedaliero di L Aquila (edificio 3, Ingresso F), il giorno dell esame. 3. Si deve portare in visione al Medico Nucleare tutta la documentazione sanitaria inerente la patologia per cui si richiede l esame (TAC, Risonanze Magnetiche, Ecografie, Scintigrafie, precedenti PET, Radiografie). - Avvertenze per il giorno precedente 1. Si raccomanda di bere 2-3 litri di acqua. 2. La sera precedente l esame vanno evitati i carboidrati, (pane, riso, pasta): meglio carne o pesce. 3. Per l'esecuzione dell'esame è necessario il digiuno completo dalla mezzanotte o da almeno 6 ore. 4. Si raccomanda di non svolgere attività fisiche intense. - Il giorno dell'esame 1. Il giorno dell'esame per una buona idratazione bere almeno un litro d'acqua, iniziando gradualmente dal momento del risveglio. 2. Non trattenere la minzione in quanto non è richiesta la vescica piena. 3. Non è necessaria la sospensione di altre terapie in atto. I farmaci devono essere assunti solo con acqua 4. In nessun caso deve essere somministrata una infusione di glucosio. 5. In caso di terapia cortisonica ad elevate dosi contattare il medico nucleare. 6. Si raccomanda di non esporre al freddo il paziente durante il trasporto. - Per i Pazienti Diabetici Pazienti che assumono farmaci ipoglicemizzanti orali: devono rimanere a digiuno dalla mezzanotte e non devono assumere la terapia orale la mattina dell'esame. Pazienti che sono trattati con insulina: devono rimanere a digiuno la mattina dell esame; se non vi è buon compenso glucidico si deciderà il giorno dell esame come procedere. - Notizie generali 1. Si consiglia l utilizzo di abiti comodi, possibilmente senza parti metalliche e di limitarsi il più possibile nell'indossare orologi, anelli, orecchini, collane ecc., che dovranno essere tolti 2. I pazienti portatori di protesi dentaria devono venire muniti del contenitore portaprotesi. 3. Non farsi accompagnare da donne in stato di gravidanza o da bambini. 4. Se la paziente è una mamma dovrà rimanere lontana un paio di metri dai bambini per le due ore successive al termine dell'esame PET. 5. L'esame PET-TC, inteso come acquisizione delle immagini, ha una durata compresa tra 15 e 30 minuti. 6. Complessivamente tutta la procedura ha una durata media compresa tra le 2 e le 3 ore in base alle tecniche: l'orario d'inizio della procedura è pertanto indicativo. IMPORTANTE - La indisponibilità all esecuzione dell esame alla data fissata, va tempestivamente comunicata ai seguenti recapiti telefonici: e IL DIRETTORE dott. Massimo di Pietro Tel Fax mednucl@asl1abruzzo.it

3 CONSENSO INFORMATO ALL ESECUZIONE DELL ESAME PET TC CON 18 F FDG L Aquila lì Io sottoscritto/a nato/a a il, residente in Via Citta Te l. dichiaro di aver letto e compreso il modulo informativo ISTRUZIONI PER L ESECUZIONE DI CT PET, che corrisponde a quanto mi è stato spiegato dal dott. con il quale ho avuto l opportunità di chiarire eventuali dubbi e di avere tutte le informazioni in merito all indagine, date le indicazioni cliniche e pertanto ACCONSENTO NON ACCONSENTO all esecuzione dell esame CT PET sulla mia persona. FIRMA DEL PAZIENTE (Tutore / Legale Rappresentante) FIRMA DEL MEDICO NUCLEARE Per le donne in età fertile Essendo stata stata informata del fatto che, se esistesse un dubbio anche minimo di gravidanza in atto, l esame dovrebbe essere rimandato per motivi radioprotezionistici, la sottoscritta esclude di avere una gravidanza in atto al momento dell esame CT PET e dichiara di essere comunque stata informata sulla necessità di sospendere l eventuale allattamento al seno per almeno 24 ore dopo l esame. FIRMA DELLA PAZIENTE FIRMA DEL MEDICO NUCLEARE N.B.: Se il documento non viene accuratamente compilato e debitamente firmato, l esame non può essere eseguito. Tel Fax medicinanucleareaq@tiscali.it

4 INFORMATIVA ESAME PET-TC CON 18 F- FDG Gentile Sig./Sig.ra, La informiamo che l indagine di Medicina Nucleare cui si sottoporrà, consiste nella somministrazione per via endovenosa di una piccola quantità del radiofarmaco 18Ffluorodesossiglucosio, e nella registrazione della sua distribuzione all interno del corpo. Si tratta quindi di una indagine semplice, non invasiva, utile ad una migliore definizione diagnostica della patologia in esame. La PET/TC grazie alla sua elevata sensibilità e precocità diagnostica aggiunge infatti importanti informazioni a quelle ottenute con le convenzionali metodiche di imaging radiologico, limita il numero di procedure invasive, aiuta a scegliere le migliori soluzioni terapeutiche per il paziente e a monitorare l efficacia o meno dei trattamenti. La PET è utilizzata in pazienti con patologie oncologiche, neurologiche, cardiologiche e flogistico/infettive allo scopo di un miglior inquadramento diagnostico e quindi di una migliore scelta terapeutica. A causa della esposizione alle radiazioni ionizzanti, l esame è controindicato in corso di gravidanza. E bene inoltre sospendere l allattamento al seno fino al giorno successivo l esecuzione dell esame. La informiamo inoltre che è opportuno, prima dell esecuzione di una PET/TC: - attendere almeno un mese da un intervento chirurgico - attendere almeno due-tre mesi dal termine della radioterapia, da gamma-knife e termoablazione - attendere la risoluzione di importanti processi flogistico-infettivi (es. broncopolmonite) - attendere almeno gg dall ultima chemioterapia. NON è invece necessario interrompere eventuali altre terapie in corso, ad esclusione della terapia del diabete. E importante segnalare la patologia diabetica in fase di prenotazione dell esame per far sì che nel giorno dell esame il paziente possa essere in buon compenso glucidico, condizione necessaria per una corretta riuscita dell esame. E inoltre necessario mantenere il digiuno da almeno 6 ore (è consentito bere solo acqua non zuccherata). Prima dell esame, è assolutamente vietato assumere caramelle, gomme da masticare, caffè, the, bibite e bevande zuccherate. Non svolgere attività fisica nelle 24 ore precedenti l esame. E necessario avere con sé tutta la documentazione clinico strumentale relativa alla patologia per cui si esegue l esame: cartelle cliniche, lettere di dimissione, esami del sangue (in particolare i marcatori tumorali), accertamenti diagnostici quali Rx, TC, RMN, PET (sia immagini che referti), risultati di biopsie ed esami istologici, ecc. Il giorno dell esame è consigliato coprirsi adeguatamente indossando abiti caldi. Ciò fornisce una migliore distribuzione del radiofarmaco all interno del corpo. Prima dell esame Le verrà misurata la glicemia. Per una ottimale riuscita dell indagine, occorre che la glicemia a digiuno sia al di sotto di 140 mg/dl, pertanto è bene che nei pazienti diabetici noti venga impostata un adeguata terapia prima della PET. Nei diabetici insulino-dipendenti è opportuno che ultima dose di insulina venga somministrata almeno 8 ore prima dell esame, con formulazioni retard, accompagnata da un pasto leggero. Tel Fax mednucl@asl1abruzzo.it 1/2

5 Dopo la misurazione della glicemia Le verrà iniettato il radiofarmaco per via endovenosa: si tratta di un analogo radioattivo del glucosio, e, perciò, non Le provocherà effetti collaterali particolari, né reazioni allergiche, né altri problemi. L unica precauzione cui Lei dovrà attenersi è di quella di non restare a lungo (più di 10 minuti) nelle vicinanze (al di sotto di 1 metro di distanza) di bambini o di donne in stato gravidanza nelle 8 ore successive all iniezione. Dopo l iniezione Lei aspetterà in una sala d attesa per circa 60 minuti e durante tale intervallo di tempo dovrà limitare al minimo l attività muscolare. Durante l attesa, è opportuno bere almeno ½ litro d acqua, mentre si consiglia di urinare prima dell inizio dell esame. In seguito Lei sarà posizionato sul lettino della PET e sottoposto all esame per una durata totale di circa minuti, tempo durante il quale dovrà rimanere immobile al fine di consentire la riuscita tecnica dell esame. In casi particolari potrà essere necessario procedere con acquisizioni aggiuntive. Nella sala diagnostica sarà sempre controllato visivamente dagli operatori con i quali sarà continuamente in comunicazione attraverso l interfono. Verificata la riuscita dell esame Lei potrà lasciare il Servizio di Medicina Nucleare. La permanenza totale presso il centro sarà di circa 3 ore (i tempi potrebbero allungarsi fino ad un massimo di 6 ore nei pazienti diabetici scompensati). Va ricordato che l U.O.C. di Medicina Nucleare deve provvedere con almeno 48 ore di anticipo alla richiesta del radiofarmaco per l esame da Lei prenotato: pertanto, se si trovasse nella necessità di sospendere o di rinviare l esame, La invitiamo ad avvertire immediatamente il servizio di accettazione. La mancata esecuzione dell indagine potrebbe comportare una peggiore o non completa definizione della patologia in esame, un non corretto, parziale o mancato inquadramento diagnostico e una mancata conoscenza della risposta metabolica alle eventuali terapie effettuate. D altra parte l esame PET/TC potrebbe non essere sicuramente risolutiva del quesito diagnostico, per l esistenza di reali situazioni in cui non è possibile discriminare tra patologia benigna (es. flogosi, infezioni) e patologia maligna (lesioni tumorali) o anche per la possibile concomitanza delle stesse portando ad un risultato dubbio dell esame che necessiterà di ulteriori integrazioni con altre indagini prevalentemente radiologiche. Lei è comunque libero di non accettare quanto proposto e/o di rivolgersi ad altre strutture. In tal caso, sul modulo di consenso informato che le verrà fornito, Lei sottoscriverà la non accettazione della procedura. Prima di essere sottoposto all esame avrà comunque un colloquio con lo specialista Medico Nucleare con il quale potrà chiarire eventuali dubbi e avere tutte le informazioni in merito all indagine. IL DIRETTORE dott. Massimo di Pietro Tel Fax mednucl@asl1abruzzo.it 2/2