D.ssa Eleonora Pirrelli MMG Bari Pneumologica 2013

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1 D.ssa Eleonora Pirrelli MMG Bari Pneumologica 2013

2 Definizione di riacutizzazione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all ospedalizzazionee/o a steroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell asma

3 Fenotipo asmatico e riacutizzazioni Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell asma In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare Nel sesso femminile Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile Nei soggetti con rino-sinusite cronica Nei pazienti con intolleranza ai FANS Nei pazienti con disturbi psichici

4 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico

5 Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all infezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

6 Importanza delle riacutizzazioni asmatiche Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di controllo dell asma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare Rappresentano un alta quota dei costi diretti legati all asma Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita

7 Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche A rischio di morte PEF < 33% SpO 2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato Sfinimento

8 Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche Grave PEF 33-50% FR 25 apm FC 110 bpm Incapacità a completare una frase nell arco di un respiro Lieve-Moderata Peggioramento dei sintomi PEF 50-75%

9 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. Ogni riacutizzazione deve considerare l opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base

10 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. L uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)

11 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale 2011 PROGETTO LIBRA 11

12 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali L assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave E essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore

13 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%) La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell emogasanalisi

14 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario 2 Buona risposta Osservazione Per almeno 1 ora Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Insufficienza respiratoria Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Dimissione Ricovero Ricovero in Pneumologia o UTIR 14

15 La prevenzione delle riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti: Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Step-up tempestivo della perdita di controllo Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART) Omalizumab nei casi che ne prevedono l indicazione Terapia di mantenimento aggiustata sugli indicatori di infiammazione bronchiale Programma educazionale personalizzato Piano scritto per la gestione tempestiva delle riacutizzazioni Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni Calo ponderale in caso di obesità Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi

16 Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche Pregresso episodio a rischio di morte Ricovero ospedaliero o visita in PS nell anno precedente Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß 2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dell asma Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesità Gravi problematiche sociali o familiari