RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI PROFESSIONISTI PER L AFFIDAMENTO

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1 ALLEGATO 1 - SCHEMA DOMANDA Alla Fondazione IRCCS C.Besta U.O.C. Tecnico Patrimoniale Oggetto: RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI PROFESSIONISTI PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA, ALL INGEGNERIA E ALLA GEOLOGIA PER IMPORTI INFERIORI A ,00. DOMANDA In riferimento all avviso pubblico per la formazione dell albo dei professionisti in oggetto indicato il sottoscritto, cognome: nome:... comune di nascita data di nascita residenza (via/piazza): n. CAP e città codice fiscale: indirizzo sede operativa (via/piazza):.. telefono: cellulare:. partita IVA: n. CAP e città: fax: nella qualità di:

2 libero professionista singolo libero professionista in studio associato (DENOMINAZIONE) legale rappresentante di società di professionisti legale rappresentante di società di ingegneria mandatario/mandante di raggruppamento temporaneo (barrare la voce non interessata) legale rappr. di consorzio stabile di società di professionisti prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui al comma 1 lett. fbis dell art.90 del D.lgs 163/2006 Direttore Tecnico di società di ingegneria (contrassegnare la casella interessata) CHIEDE di essere inserito nel suddetto Elenco per le attività professionali di seguito contrassegnate: 1) Collaudi statici. 2) Opere Strutturali (c.a., acciaio, ecc.) 3) Opere di edilizia ed architettura per immobili a carattere sanitario; 4) Studi ed indagini geologiche, idrogeologiche, geotecniche, geognostiche e strutturali; 5) Opere impiantistiche elettriche e speciali; 6) Impianti tecnologici (idraulici, termici, di condizionamento, sanitari, gas medicinali, antincendio); 7) Coordinamento in fase di progettazione e in fase di esecuzione in materia di sicurezza sui cantieri D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii; 8) Impianti di sollevamento; 9) Collaudi tecnico amministrativi; Pagina 2 di 5

3 10) Rilievi topografici, frazionamenti e pratiche catastali, stime e perizie; 11) Pratiche di prevenzione incendi, certificazioni, progettazione antincendio, direzione lavori opere antincendio; 12) Analisi e certificazioni energetiche e acustiche 13) Elaborazione grafica, rendering, editing, 3D modeling, ecc..; (1) (contrassegnare la / le attività per la/le quale/i si chiede l inserimento nell Albo) ed a tal scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non corrispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46,47 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, DICHIARA di non trovarsi nelle condizioni di divieto e di esclusione previste dall art. 253 del D.P.R. n. 207/2010 e dell articolo 38 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, e s.m.i.. che non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, con particolare riferimento a esclusione dalla partecipazione alle gare, capacità economica e finanziaria, capacità tecnica e iscrizione nei registri professionali; che non sussistono motivi ostativi nell esercizio della libera professione e all accettazione di incarichi; di accettare le regole e le modalità contenute nell avviso pubblico finalizzato alla predisposizione dell Elenco; di essere dipendente pubblico NO SI se è SI dichiarare: che non sussistono motivi di incompatibilità previsti dall art. 53 del D.L.vo 30 marzo 2001, n. 165; di essere disponibile ad eseguire le prestazioni professionali richieste; che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero e redatto secondo l allegato N del DPR ; che le n. schede di referenze professionali allegate alla presente sono autentiche e veritiere e sono predisposte secondo l allegato O del DPR ; (nel caso di collaudatore) di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall art. 216 del D.P.R. n. 207 del 5 ottobre 2010; Pagina 3 di 5

4 ai sensi dell art. 7, comma 9, della legge 19 marzo 1990, n. 55, di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell esistenza a proprio carico ed a carico dei conviventi di procedimenti in corso per l applicazione di una misura di prevenzione o di una delle cause ostative all iscrizione agli albi di appaltatore o fornitore, ovvero nell albo nazionale dei costruttori ; di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni intervenuta variazione, rilevante ai fini dell albo, relativa ai dati comunicati. (nel caso di verificatore) di essere in possesso dei requisiti espresse nell art 50 DPR 207/2010 Il titolo di studio posseduto (Laurea,Diploma o altro titolo, anno di conseguimento e denominazione dell università o istituto secondario è stato conseguito : La propria abilitazione alla professione di conseguita nell anno la propria iscrizione all Albo professionale della provincia di n. e data di iscrizione ; l inesistenza di provvedimenti a proprio carico che comportano decadenza, divieti o sospensione dall Albo Professionale; (nel caso di iscrizione alla categoria n.7) di possedere i requisiti di cui all art 98 del D.lgs 81/2008 ; (nel caso di iscrizione alla categoria n.11)di essere iscritto negli appositi elenchi di professionisti presso il Ministero dell Interno, previsti dalla Legge 7 dicembre 1984, n.818 art. 1 e DM art. 3; di non trovarsi in nessuna situazione di incompatibilità previste dall art 253 comma 1 e 2 del DPR ; (in caso di società di professionisti)di essere in possesso dei requisiti di cui all art 255 del DPR 207/2010 ; (in caso di società di ingegneria) di essere in possesso dei requisiti di cui all art 254 del DPR 207/2010 ; (in caso professionista stabilito in altro stato aderente all Unione europea) attesta di possedere i requisiti in ordine speciale previsti dall art 62 del DPR ; di (barrare voce interessata) possedere non possedere la certificazione di qualità relativa alla attività esercitata ; di allegare tabella con il nominativo del professionista o dei professionisti che svolgeranno i servizi con la specificazione delle rispettive qualifiche professionali Pagina 4 di 5

5 nonché con le indicazioni del professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche; di accettare, senza condizione e riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell Avviso ; di non partecipare al presente avviso in più di una forma; Si allegano : - Modello A - n. schede di referenze professionale - curriculum vitae - copia fotostatica fronte-retro del documento di identità in corso di validità,, / /... (luogo) (data) (firma)(*) AVVERTENZE (*) La domanda deve essere prodotta e sottoscritta: - dal professionista singolo; - da tutti i professionisti costituenti lo studio associato; - dal legale rappresentante della società dei professionisti; - dal legale rappresentante e dal direttore tecnico della società di ingegneria; - dal mandatario del raggruppamento temporaneo tra professionisti già costituito o da tutti i componenti un raggruppamento temporaneo di professionisti non ancora costituito; - dal legale rappresentante del consorzio e dal direttore tecnico, ove previsto. La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso deve essere allegata la relativa procura. In alternativa all autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica fronte-retro e leggibile di un documento di identità in corso di validità, di ogni sottoscrizione. Pagina 5 di 5