,00 3 Altre attività soggette a studi. Numero giornate retribuite Personale

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1 BOZZA INTERNET del 17/02/ Attività dei centri di radioterapia Attività dei centri di dialisi Centri di medicina estetica Altri studi medici specialistici e poliambulatori Laboratori radiografici Laboratori di analisi cliniche Attività degli ambulatori tricologici barrare la casella corrispondente al codice di attività prevalente (vedere istruzioni) A04 1 = inizio di attività entro sei mesi dalla data di cessazione nel corso dello stesso periodo d imposta; 2 = cessazione dell attività nel corso del periodo d imposta ed inizio della stessa nel periodo d imposta successivo, entro sei mesi dalla sua cessazione; 3 = inizio attività nel corso del periodo d imposta come mera prosecuzione dell attività svolta da altri soggetti; 4 = periodo d imposta diverso da 12 mesi 5 = cessazione dell'attivita' nel corso del periodo di imposta, senza successivo inizio della stessa entro sei mesi dalla sua cessazione. Mesi di attività nel corso del periodo d imposta (vedere istruzioni) Imprese 1 Prevalente Studio di settore (1) Ricavi (1) multiattività Studio di settore (2) Ricavi (2) Studio di settore (3) Ricavi (3) Studio di settore (4) Ricavi (4) 2 Secondarie 3 Altre attività soggette a studi Ricavi 4 Altre attività non soggette a studi Ricavi 5 Aggi o ricavi fissi Ricavi QUADRO A giornate retribuite Personale A01 Dipendenti a tempo pieno addetto A02 Dipendenti a tempo parziale, assunti con contratto di lavoro intermittente, di lavoro ripartito all attività A03 Apprendisti Assunti con contratto di inserimento, a termine, lavoranti a domicilio; personale con contratto di somministrazione di lavoro A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 Collaboratori coordinati e continuativi che prestano attivita' prevalentemente nell'impresa Collaboratori coordinati e continuativi diversi da quelli di cui al rigo precedente Collaboratori dell'impresa familiare e coniuge dell'azienda coniugale Familiari diversi da quelli di cui al rigo precedente che prestano attivita' nell'impresa Associati in partecipazione Soci amministratori Soci non amministratori Amministratori non soci Percentuale di lavoro prestato pagina 1

2 BOZZA INTERNET del 17/02/ QUADRO B Unità locali destinate all'esercizio dell'attività B00 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 complessivo Progressivo unità locale Comune Provincia Anno di apertura Unità locale: (1 = aperto al pubblico; 2 = non aperto al pubblico) Superficie complessiva destinata all'esercizio dell'attività Superficie destinata a laboratorio di analisi Superficie destinata a radiologia e/o diagnostica per immagini Superficie destinata ad ambulatori Superficie destinata a dialisi Superficie destinata a palestre per terapie fisiche Box per terapie fisiche Superficie destinata a sale operatorie Superficie destinata a day-hospital Superficie destinata ad odontoiatria Esercizio accreditato/convenzionato (anche in parte) S.S.N. Esercizio collocato all'interno di case di cura o centri polifunzionali Barrare la casella Barrare la casella pagina 2

3 BOZZA INTERNET del 17/02/ QUADRO D Elementi specifici dell attività D01 D02 Prestazioni effettuate in regime di accreditamento (anche provvisorio) / convenzione con il S.S.N. per le quali si richiede il rimborso (incluso il relativo ticket) Prestazioni effettuate in regime di accreditamento (anche provvisorio) / convenzione con il S.S.N. per le quali non si richiede il rimborso (cosiddetta franchigia) Percentuale sui ricavi D03 Prestazioni effettuate non in regime di accreditamento / convenzione con il S.S.N. TOT = 100 TIPOLOGIA DELL ATTIVITÀ Analisi cliniche di laboratorio Percentuale sui ricavi D04 Laboratorio di base (biochimica clinica, ematologia e coagulazione, immunometria, microbiologia) D05 Virologia D06 Genetica D07 Istopatologia D08 Altre attività di laboratorio di analisi cliniche Radiologia e Diagnostica per immagini D09 Radiologia tradizionale D10 Ecografia D11 TAC D12 Risonanza magnetica nucleare D13 Medicina nucleare D14 PET D15 Radioterapia Diagnostica strumentale D16 Diagnostica endoscopica (es. esofagoscopia, gastroduodenoscopia, ecc.) D17 Pneumologia (es. spirometria, broncoscopia) D18 Otorinolaringoiatria (es. audiometria, impedenziometria, ecc.) D19 Altre prestazioni di diagnostica strumentale (es. elettrocardiogramma, doppler, angiografia, ecc.) Terapie fisiche e riabilitative D20 Strumentale (es. ionoforesi, elettroterapia, laserterapia) D21 Non strumentale (es. chinesiterapia, massoterapia) D22 Ginnastica correttiva/riabilitativa di gruppo D23 Dialisi D24 Interventi di chirurgia ambulatoriale D25 Altre prestazioni specialistiche e/o diagnostiche (incluse le visite) D26 Analisi chimico-fisiche (alimentari, ambientali, ecc.) D27 Altro TOT = 100 CONSUMI Reagenti per laboratorio di analisi cliniche: D28 D29 D30 D31 Reagenti per laboratorio di base (biochimica clinica, ematologia e coagulazione, immunometria, microbiologia) Reagenti per virologia Reagenti per genetica Reagenti per istopatologia Altri consumi D32 D33 Materiale per radiologia e diagnostica per immagini (es. mezzi di contrasto, pellicole radiografiche, sostanze paramagnetiche RMN, ecc.) Materiale per dialisi (segue) pagina 3

4 (segue) QUADRO D Elementi specifici dell attività UNICO AREA DI SPECIALIZZAZIONE D34 Allergologia e immunologia D35 Andrologia D36 Angiologia D37 Cardiologia D38 Chirurgia generale D39 Chirurgia plastica D40 Dermatologia D41 Diabetologia D42 Dietologia D43 Ematologia D44 Endocrinologia D45 Fisiatria e riabilitazione D46 Gastroenterologia D47 Medicina interna D48 Medicina "alternativa" (omeopatia, agopuntura, ecc.) D49 Medicina del lavoro D50 Medicina dello sport D51 Medicina legale e delle assicurazioni D52 Medicina nucleare D53 Nefrologia D54 Neurologia D55 Oculistica D56 Odontoiatria D57 Oncologia D58 Ortopedia D59 Ostetricia e ginecologia D60 Otorinolaringoiatria D61 Pediatria D62 Pneumologia D63 Psichiatria D64 Radiologia D65 Reumatologia D66 Urologia BOZZA INTERNET del 17/02/ Prestazioni strumentali Prestazioni non strumentali Barrare la casella Barrare la casella VALORE DELLE PRESTAZIONI EROGATE A CARICO DEL SSN (incluso il ticket) D67 D68 D69 D70 D71 Analisi di laboratorio Radiologia e diagnostica per immagini e medicina nucleare Dialisi Medicina fisica e riabilitazione Altre prestazioni specialistiche (incluse le visite e la chirurgia ambulatoriale) Valore contabile Valore a tariffa intera nominale TIPOLOGIA DELLA CLIENTELA (solo per le prestazioni effettuate non in regime di accreditamento/convenzione con il S.S.N.) Percentuale sui ricavi D72 Privati D73 Laboratori di analisi cliniche e centri diagnostici D74 Altre strutture sanitarie: case di cura, ambulatori, cliniche, ecc. D75 Altre imprese e società D76 Altri soggetti TOT = 100 (segue) pagina 4

5 BOZZA INTERNET del 17/02/ (segue) QUADRO D Elementi specifici dell attività D77 D78 D79 D80 D81 D82 D83 ADDETTI ALL'ATTIVITÀ Biologi Radiologi Fisiatri Altri medici specialisti Fisioterapisti e massofisioterapisti Tecnici di laboratorio Tecnici di radiologia NON DIPENDENTI DIPENDENTI giornate retribuite ALTRI ELEMENTI SPECIFICI QUADRO E Beni strumentali D84 D85 D86 D87 D88 E01 Compensi corrisposti a professionisti che operano con partita IVA per prestazioni direttamente afferenti l'attività Spese per esami effettuati da altri laboratori (service) Certificazione di qualità ISO 9000 o VISION 2000 Ricavi provenienti da ticket Ricavi derivanti da attività di medicina del lavoro Analisi cliniche di laboratorio Laboratorio di base (biochimica clinica, ematologia e coagulazione, immunometria, microbiologia) oltre euro fino euro di cui in comodato d'uso oltre euro Barrare la casella di cui in comodato d'uso E02 E03 E04 Virologia Genetica Istopatologia E05 E06 E07 E08 E09 E10 E11 Radiologia e diagnostica per immagini Apparecchi radiologici tradizionali Ecografi Mammografi Ortopantomografi Risonanza Magnetica Nucleare TAC Tomografi PET E12 E13 E14 E15 Terapie fisiche e riabilitative Macchine per elettroterapia, radar e/o ultrasuoni Macchine per laserterapia Macchine per trazioni cervicali/lombari Macchine per magnetoterapia E16 Macchine per dialisi pagina 5

6 BOZZA INTERNET del 17/02/ F02 pagina 6 (segue)

7 (segue) UNICO BOZZA INTERNET del 17/02/ F02 X01 V01 pagina 7

8 BOZZA INTERNET del 17/02/ TA Asseverazione dei dati contabili ed extracontabili Riservato al C.A.F. o al professionista (art. 35 del D.Lgs. 9 luglio 1997, n. 241 e successive modificazioni) Codice fiscale del responsabile del C.A.F. o del professionista Firma Attestazione delle cause di non congruità o non coerenza Riservato al C.A.F. o al professionista ovvero ai dipendenti e funzionari delle associazioni di categoria abilitati all assistenza tecnica (art. 10, comma 3-ter, della legge n. 146 del 1998) Codice fiscale del responsabile del C.A.F., del professionista o del funzionario dell associazione di categoria abilitato Firma pagina 8