PROTOCOLLO DI DEL DOLORE TORACICO. Pronto Soccorso Ospedale di Bolzano FRANCO DE GIORGI GIUSEPPE SACCO GIUSEPPE ROSCIA PAOLO SGOBINO

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1 PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO E GESTIONE DEL DOLORE TORACICO ACUTO NON TRAUMATICO FRANCO DE GIORGI GIUSEPPE SACCO GIUSEPPE ROSCIA PAOLO SGOBINO Pronto Soccorso Ospedale di Bolzano

2 Il dolore toracico è uno dei più comuni e complessi sintomi i per i quali i pazienti si rivolgono ai DEU (3-7% del totale degli accessi); ma solo una bassa percentuale dei pazienti con questo sintomo ha una sindrome coronarica acuta (10-15%); è quindi importante definire le procedure cliniche più idonee ad identificare le situazioni i i associate ad elevata morbilità e mortalità; tali procedure devono essere efficaci e rapide nella stratificazione dei pazienti a rischio, per avviare i soggetti con SCA in tempi utili al trattamento riperfusivo ovvero decidere altri percorsi diagnostici o dimettere in sicurezza i pazienti in tempi contenuti (12-24 ore).

3 Mia moglie viene trasferita in Cardiologia. PRONTO SOCCORSO SALA D ATTESA Mio marito non ce l ha fatta! Viene dimesso.. Mah, il medico ha detto che la troponina è negativa e l elettrocardiogramma l è normale. Se, quando e come dimettere? modificato

4 ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO Il paziente, che giunge accompagnato dal MdU, riceve codice rosso e ha accesso immediato alla Sala d Emergenza. Il paziente, che giunge con mezzi propri, viene accolto dal Triagista. E valutato in base all anamnesi, ai sintomi, ad alcuni parametri (PA, saturimetria) e all ECG. Gli viene attribuito codice rosso o giallo. Il paziente viene successivamente visitato dal medico di PS. Se il dolore è suggestivo di SCA o l ECG è significativo o almeno un parametro vitale è instabile, il paziente viene avviato alla Sala d Emergenza.

5 IN SALA D EMERGENZA M it i ( di PA S O ) Monitoraggio (cardiaco, PA, SpO 2 ). Somministrazione di O 2 a 4l/m. Posizionamento di una o due linee d infusione endovenosa. Emocromo, PT-PTT, profilo elettrolitico e cardiaco (mioglobina e troponina I). Radiografia del torace. Stabilizzazione dei parametri vitali e trattamento farmacologico del dolore più opportuno. Somministrazione di ASA per bocca.

6 IN SALA D EMERGENZA Il paziente critico viene trattato tt t in Sala d Emergenza fino alla sua stabilizzazione, eventualmente in collaborazione con l Anestesista-Rianimatore. A fronte di ECG non diagnostico per SCA, vengono considerate anche altre patologie e altri percorsi diagnostici (dissezione aortica. EP, PNX, patologie pleuropolmonari). Il paziente non critico viene valutato e indirizzato come Il paziente non critico viene valutato e indirizzato come segue:

7 SOPRASLIVELLAMENTO ST O NUOVO O PRESUMIBILMENTE NUOVO BB-SX ECG con sopraslivellamento ST > di 1 mm in due o più derivazioni contigue. Marcata depressione ST da V1 a V4 (sospetto IMA posteriore). Sono i soggetti che traggono il massimo beneficio dalla riperfusione precoce. Trasferimento immediato in UTIC senza markers Trasferimento immediato in UTIC senza markers sierici

8 SOTTOSLIVELLAMENTO ST O INVERSIONE ONDA T 1) Paziente a rischio elevato - dolore ricorrente o persistente malgrado nitroglicerina e/o morfina; - segni di insufficienza VS, shock o congestione polmonare; - precedenti IMA, PTCA o BPAC. Trasferimento immediato in UTIC senza markers sierici. i i 2) Paziente stabile, senza criteri di rischio elevato - non ha più dolore, è stabile, senza precedenti; - resta in Sala d Emergenza in attesa dei markers sierici: Markers positivi: trasferimento immediato in UTIC; Markers negativi: considerare il ricovero in Cardiologia in Markers negativi: considerare il ricovero in Cardiologia, in Medicina, in Astanteria o la dimissione.

9 ECG NON DIAGNOSTICO, SENZA ALTERAZIONI ST O DELLE ONDE T 1) Persiste il dolore toracico - controllo del dolore; - riconsiderare anche altre patologie; - attendere i markers sierici; 2) Risoluzione i del dolore toracico - attendere i markers sierici; Markers positivi: trasferimento immediato in UTIC Markers negativi: ricovero in Astanteria per monitoraggio ECG e g p gg markers sierici, diagnostica precoce della ischemia o dimissione.

10 RICOVERO IN ASTANTERIA (UNITA DI OSSERVAZIONE DEL DOLORE TORACICO) Viene ricoverato per un periodo di osservazione breve ( ore) il paziente, già affetto da dolore toracico, con le seguenti caratteristiche: - è potenzialmente affetto da SCA; - è stabile, senza dolore, non presenta altre evidenti i patologie associate (crisi i ipertensiva, i scompenso metabolico, dispnea, patologie neoplastiche, ecc.)

11 RICOVERO IN ASTANTERIA (UNITA DI OSSERVAZIONE DEL DOLORE TORACICO) Il paziente in osservazione beneficia di: - monitoraggio telemetrico ECG; - monitoraggio seriato dei markers cardiaci; - esecuzione in tempi brevi di ecocardiogramma, test da sforzo al cicloergometro, scintigrafia miocardica a riposo; - esecuzione in tempi brevi di altri esami (scintigrafia polmonare, EGDS, eco-addome).

12 RICOVERO IN ASTANTERIA (UNITA DI OSSERVAZIONE DEL DOLORE TORACICO) - il paziente viene immediatamente trasferito in UTIC qualora si evidenzi SCA; - il paziente viene dimesso appena la diagnostica e/o il monitoraggio consentono di escludere SCA (entro ore); - nel caso di dimissione, viene considerato eventuale follow-up ambulatoriale presso la Cardiologia o altri reparti.

13 IL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO IN PRONTO SOCCORSO E IN ASTANTERIA Raccolta di tutti i casi presentatisi in P.S. in 3 mesi del Raffronto con i casi presentatisi in P.S. in un trimestre del 1992 (G.D INZEO et al.). Analisi dei casi ricoverati in Astanteria in tutto il 2004.

14 PERCENTUALE DOLORI TORACICI (288) RISPETTO AGLI ACCESSI AL P.S.(12.282) IN 3 MESI (1992) 2% dolori toracici altri accessi 98%

15 PERCENTUALE DOLORI TORACICI (649) RISPETTO AGLI ACCESSI AL P.S. (19.702) IN 3 MESI (2004) 3% dolori toracici altri accessi 97%

16 DESTINAZIONE DEI 288 PAZIENTI CON DOLORE TORACICO VISITATI IN P.S. IN 3 MESI (1992) 28% 1,3% 2,4% dimessii deceduti UTIC rep internist altri astanteria 56% 13% 03% 0,3%

17 15% DESTINAZIONE DEI 649 PAZIENTI CON DOLORE TORACICO VISITATI IN P.S.IN 3 MESI (2004) dimessi deceduti 06% 4% 1% 0,6% 11% deceduti 11% UTIC 11% 2% 0,4% 44% cardiologia UTIC medicina 1 medicina 2 geriatria SAR 2 altri astanteria t

18 PERCENTUALE DOLORI TORACICI (217) TRA I RICOVERATI IN ASTANTERIA ( 2146) NEL 2004 dolori toracici 10% altri ricoveri 90%

19 DISTRIBUZIONE PER SESSO maschi femmine 44% 56%

20 DISTRIBUZIONE PER ETA Età media 58 anni Range tra 21 e 86 anni

21 PERCENTUALE PAZIENTI DIMESSI DIRETTAMENTE DALL'ASTANTERIA 13% dimessi trasferiti 87%

22 DESTINO DEI 217 PAZIENTI RICOVERATI PER DOLORE TORACICO NEL REPARTO DI ASTANTERIA 87% dimessi cardiologia UTIC pneumologia geriatria 0,5% 05% 0,5% 9% 3%

23 ESAMI STRUMENTALI ESEGUITI 46% 11% ecocardio cicloergometro coronarografia 27% scintigrafia miocardica scintigrafia polmonare EGDscopia 5% 6% 1% 4% sola telemetria

24 DIAGNOSI FINALE dolore parietale angina pectoris embolia polmonare IMA 1% 5% 2% 4% pericardite pat.gastroesofagea 20% 68%

25 DEGENZA MEDIA PAZIENTI CON DOLORE TORACICO IN REPARTO ASTANTERIA ,7 14 1,4 1,5 altra genesi cardiaco 61 totale numero pazienti degenza media

26 CONCLUSIONI Dall analisi analisi dei dati presentati emerge che l uso di alcune unità di rilevamento telemetrico nel Reparto di Astanteria ( Chest Pain Unit ) e l adozione di un protocollo di trattamento e gestione del dolore toracico non traumatico hanno permesso un migliore inquadramento di questa sintomatologia in aumento sia in termini percentuali che relativi.

27 L incremento dei pazienti ricoverati in questa struttura, con tempi di degenza brevissimi, e l applicazione di questo protocollo hanno consentito una più precoce e efficace stratificazione del dolore toracico a basso rischio di SCA, evitando incaute dimissioni dal P.S. e l occupazione impropria di letti intensivi, sempre meno disponibili, in un ottica di ottimizzazione del rapporto costi/benefici.

28 Grazie dell attenzione!