GIORNATE MEDICHE FIORENTINE 2011 Firenze 2-3 Dicembre 2011

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1 GIORNATE MEDICHE FIORENTINE 2011 Firenze 2-3 Dicembre 2011 La Medicina di iniziativa L esperienza fiorentina Alessandro Del Re

2 CHRONIC CARE MODEL SANITA D INIZIATIVA

3 Dalla medicina di attesa Alla sanità di iniziativa

4 La medicina d iniziativa -finalità Promozione di stili di vita finalizzati al mantenimento di un buon stato di salute

5 La medicina d iniziativa -finalità Nuovo approccio organizzativo per adeguare la risposta assistenziale all incremento delle patologie croniche

6 La medicina d iniziativa -finalità Creazione di un modello assistenziale per la presa in carico proattiva dei pazienti prima dell insorgere della malattia o del suo progressivo aggravamento

7 La medicina d iniziativa -finalità Nuova gestione delle patologie croniche in funzione dei bisogni e del profilo di rischio dei pazienti, commisurando l appropriatezza della presa in carico dei soggetti compensati da parte del MMG Concentrazione nell ospedale dei pazienti più complessi a maggiore intensità assistenziale

8 La medicina d iniziativa -intenti Il superamento della verifica, a posteriori, delle compatibilità economica delle scelte cliniche come unico parametro di valutazione Il superamento della lettura dei fenomeni clinici sotto la lente finanziaria e della ricaduta del fattore economico nella pratica clinica La programmazione diretta dell attività clinica

9 Medicina d iniziativa 5 percorsi assistenziali DIABETE IPERTENSIONE ARTERIOSA BPCO INSUFFICIENZA CARDIACA ICTUS/TIA CRONICO

10 Medicina d iniziativa i flussi informativi Dimissioni ospedaliere Prestazioni ambulatoriali Prescrizioni farmaceutiche Anagrafe degli assistibili Cartella clinica mmg

11 Cartella clinica MMG Estrazione e trasmissione con software integratore Archivio Sanità d Iniziativa sul server dell Azienda Sanitaria Schede dimissione ospedaliera Specialistica ambulatoriale Prescrizioni mediche

12 Il sistema informativo -1 Nei moduli vengono utilizzati sei diversi sw di cartella clinica, fra i quali anche programmi autocostruiti (83% Mw, 12% Doctor2000, 4% altri) Per risolvere questa criticità è stato approntato un software integratore che consente l estrazione del dato (solo Mw), la trasmissione (Mw, D2000), l inserimento manuale (altri sw), l analisi e la costruzione degli indicatori. L inserimento del dato è stato omogeneizzato attraverso istruzioni specifiche per ogni applicativo, sulle quali è stata fatta formazione. Ogni MMG ha ricevuto apposite credenziali di accesso L estrazione avviene semplicemente cliccando sul modello di estrazione

13 Il sistema informativo -2 Il MMG/inf controlla a video i dati prima della trasmissione Il MMG/inf può visualizzare l esito della trasmissione

14 Medicina d iniziativa - opportunità Integrazione dei dati in possesso dei MMG con le banche dati dell Agenzia regionale di sanità come conferma reciproca e/o integrazione Uniforme gestione informatica ambulatoriale e possibilità di scambio dati e flussi informativi

15 Medicina d iniziativa -metodi Gli indicatori di processo trasformano trasformano i dati clinici disponibili in informazioni utili a quantificare i livelli di adesione alle linee guida riportate nei percorsi diagnostico-terapeutici

16 La medicina d iniziativa -metodi Gli indicatori di processo sono i dati (output) che saranno correlati nel tempo a quelli di esito finale (outcome), attraverso il monitoraggio di tutta la filiera dati, in modo da comprendere e modificare le determinanti che influiscono sugli end-point finali.

17 Indicatori di processo clinici HBA1C CIRCOFERENZA VITA DOSAGGIO NA/k MONITORAGGIO PESO

18 INDICATORI di processo FARMACOLOGICI TERAPIA CON ACE-INIB O SARTANI TERAPIA CON BETA-BLOCCANTI TERAPIA CON BRONCODILATATORI

19 INDICATORI di ISTRUZIONE e AUTOMONITORAGGIO UTILIZZO DEL REFLETTOMETRO COUNSELLING INDIVIDUALE E DI GRUPPO

20 INDICATORI di FINALITA TASSI DI RICOVERO

21 l esperienza fiorentina I moduli attivati La popolazione arruolata Organizzazione dei moduli Sistema informativo Formazione Il punto di vista degli infermieri Strumentazione Integrazione con livello specialistico

22 L organizzazione i moduli L unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa assistiti

23 L organizzazione i moduli All interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri (2/ assistiti per le 5 patologie)

24 L organizzazione i moduli Gli infermieri, di provenienza aziendale, sono opportunamente selezionati e formati e sono assegnati funzionalmente al modulo

25 L organizzazione i moduli Lasede del modulo è l ambulatorio della MMG.Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG

26 Il modello assistenziale i ruoli professionali La relazione tra le professioni presenti nel team, che ha rappresentato una difficoltà iniziale, è ad oggi un valore aggiunto

27 Il modello assistenziale ruoli professionali Il MMG è il responsabile clinicodel team e del paziente, con funzione di supervisionee orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore.

28 Il modello assistenziale ruoli professionali L infermiereha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management

29 Medicina d iniziativa lo specialista Nei percorsi la figura medica specialistica è orientata a divenire il consulente del team più che lo specialista che prende in carico i singoli pazienti

30 CONTESTO DICURA E TEAM CURE IL MODULO Contaminazione di Competenze Professionisti PRIMARIE Approccio interattivo Strategie motivazionali paziente esperto Educazione terapeutica Riflessione su esperienza

31 TEAM COUNSELLING

32 Il ruolo dell infermiere

33 Il ruolo dell infermiere Gli infermieri da aggregare ai moduli sono stati selezionati sulla base dell esperienza professionale sul territorio, delle motivazioni, della formazione e dell aggiornamento

34 La formazione aziendale per tutto il modulo Modalità di inserimento dei dati Programma di estrazione dei dati Programma di trasmissione dei dati

35 La formazione per il personale infermieristico Formazione sulle patologie, indicatori, trasmissione dati Formazione individuale e di gruppo antifumo

36 La medicina di iniziativa la strumentazione Procedura di acquisto avviata per: Spirometri ultima generazione ECGgrafi con connettività/telelettura (valutazione per diapason,coagulometro,retinografo)

37 Integrazione con gli specialisti Per la cardiologia: protocolli di accesso alla specialistica,tempi di risposta differenziati per le consulenze,le urgenze, il follow up,ottimizzazione agende,eliminazione prestazioni inadeguate.

38 Integrazione con il cardiologo Richiesta di 1 consulenza per: precordialgia,dispnea,cardiopalmo e sincope (entro 48/72 ore) Consulenza in prevenzione secondaria ed in follow up di cardiopatie note (24 ore per ecg) Richiesta di diagnostica e visite programmate (entro 30 gg)

39 Integrazione con gli specialisti Analogo modello per il diabete e la BPCO sono in via di sviluppo con la definizione delle priorità per l invio del pzallo specialista, della comunicazione tra lo specialista ed il modulo, dei percorsi dedicati ed i tempi di risposta differenziati

40 Medicina di iniziativa lo specialista Leprestazioni specialistiche programmate saranno prenotate ed erogate al di fuori dei normali canali CUP L introduzione della telemedicina consentirà di erogare direttamente nella sede del modulo le prestazioni di controllo

41 I moduli attivati Ai moduli partecipano sia medici associati che singoli.

42 Zona Firenze: popolazione = assistiti, 7 MMG, 1 Inf assistiti, 10 MMG, 1,6 Inf Dalmazia Baracca Boccherini P.Te alle Mosse Statuto assistiti, 9 MMG, 1,4 Inf assistiti, 10 MMG, 1 Inf assistiti, 13 MMG, 2,2 Inf Gioberti Europa assistiti, 10 MMG, 1,8 Inf assistiti, 11 MMG, 2 Inf 7 Moduli: popolazione = (22,8%), 70 MMG, 10 Inf Moduli pilota Moduli estensione 1

43 Zona Sud Est 15 comuni: popolazione = assistiti, 10 MMG, 2 Inf assistiti, 8 MMG, 1,4 Inf assistiti, 9 MMG, 2 Inf 4 Moduli: Popolaz (27,6%), 34 MMG -6,4 infermieri assistiti, 7 MMG, 1 Inf Moduli pilota Moduli estensione 1

44 Zona Nord Ovest 8 comuni: popolazione = assistiti, 7 MMG, 1 Inf assistiti, 13 MMG, 2 Inf assistiti, 12 MMG, 75,1hh/sett inf assistiti, 10 MMG, 2 inf 4 Moduli: popolazione = (24,5%), 42 MMG, 5+75,1hh infermieri Moduli pilota Moduli estensione 1

45 I moduli dell estensione 2 Barberino M.llo Borgo S. Lorenzo assistiti, 12 MMG assistiti, 6 MMG Bagno a Ripoli assistiti, 7 MMG 18 Moduli Assistiti (30,1%) 171 MMG Almeno 2 moduli per zona

46 I pazienti presi in carico Sono stati presi in carico anche pazienti non in grado di recarsi autonomamente in ambulatorio, che eseguono il follow-up a domicilio

47 INTEGRAZIONE di FIGURE PROFESSIONALI

48 INTEGRAZIONE DI SEDE

49 INTEGRAZIONE DI COMPETENZE

50 INTEGRAZIONE INFORMATICA

51 RIQUALIFICAZIONE DEL RUOLO DEL MMG