Aggiornamenti sullo studio IMPATTO

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1 Incontro Annuale Screening Mammografico Aggiornamenti sullo studio IMPATTO Manuel Zorzi Istituto Oncologico Veneto - Registro Tumori del Veneto

2 Studio Impatto studio multicentrico italiano casistiche di popolazione da registri tumori / di patologia età anni periodo modalità di diagnosi: - Screen Detected (al primo esame / esami successivi) - Non SD con test precedente - Non SD non rispondenti - Non SD non invitate Obiettivi: valutare la ricaduta degli screening su - quadro epidemiologico - mortalità causa specifica - trattamento chirurgico

3 Casistica totale REGISTRO PERIODO CASISTICA SCREEN DETECTED pre-scr. screening Totale In situ Invasivi Totale Bologna città Bologna nord Cesena Ferrara Forlì Modena Parma Reggio Emilia Ravenna Rimini Firenze città Firenze cintura Palermo Ragusa Torino Verona Umbria Totale

4 Tassi di incidenza per modalità diagnostica (50-69enni): area centro nord Non invitate NSD non rispondenti NSD screnate SD ad un test successivo SD al primo test 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Anni di screening

5 Lo studio caso-controllo per la valutazione dell impatto dello screening sulla mortalità causa-specifica Puliti D, Miccinesi G, Paci E for the IMPACT working group

6 Obiettivo: stimare gli effetti di un programma di screening mammografico in termini di riduzione della mortalità per k mammella Setting ideale: trial randomizzato e controllato. Studi sperimentali inizio anni 60 (Shapiro, 1971; Tabar, 1985): riduzione dei tassi di mortalità del 20-30%. Ma la riduzione di mortalità verificatasi in seguito ad un programma di screening in un dato periodo e in una data popolazione può non verificarsi in un altro periodo o in un altra popolazione: - sensibilità del test - distribuzione degli stadi clinici in assenza di screening - età della popolazione target - rispondenza -..

7 Efficacia dello Screening Mammografico - mortalità specifica - mortalità generale - aggressività terapeutica - qualità di vita Altri effetti dello screening uso razionale delle risorse lavoro multidisciplinare attenzione alla qualità / valutazione della qualità e appropriatezza dei casi a presentazione clinica equità dell offerta

8 L indicatore per eccellenza dell efficacia dello screening mammografico è la MORTALITA outcome più importante non risente di bias come la sopravvivenza

9 TRIAL Donne eleggibili Screening Controllo Decessi Decessi

10 Sintesi dei principali studi di efficacia sullo screening mammografico Studio HIP (NY) [Shapiro, 1988] MALMÖ [Anderson, 1988] 2 CONTEE SVEZIA [Tabar, 1995] EDIMBURGO [Roberts, 1990] CANADA 1 [Miller, 1990] CANADA 2 [Miller, 1992] STOCCOLMA [Frisell, 1991] GOTHENBURG [Nystrom, 1993] Anno Inizio Classe età Numero di donne Studio Controllo Test Intervallo screening (mesi) M + C M M M + C M + C Studio = M Contr. = C C C 18 TUTTI M: mammografia C: esame clinico 12

11 Studi randomizzati e caso-controllo(*) sullo screening mammografico: mortalità a 7-12 anni

12 TRIAL Donne eleggibili Screening Controllo Decessi Decessi

13 TRIAL Donne eleggibili Screening Controllo Non partecipanti Mx spontanee Decessi Decessi

14 STUDI CASO - CONTROLLO Esposti Casi Non esposti Soggetti studiati Esposti Controlli Non esposti Direzione dello studio

15 Screenate Non screenate Screenate Non screenate BIAS di SELEZIONE CASI: donne decedute le screenate possono essere differenti dalle non screenate CONTROLLI: donne non decedute per rischio di tumore e/o per accesso ai servizi Direzione dello studio

16 Invitate allo screening Non invitate allo screening Invitate allo screening Non invitate allo screening NON BIAS DI SELEZIONE Direzione dello studio CASI: donne decedute DILUIZIONE DELL EFFETTO DELLO SCREENING CONTROLLI: donne non decedute lo screening agisce soltanto sulle screenate

17 Casistica Casi Decessi avvenuti entro il in casi di tumore mammario di età diagnosticati dall attivazione dello screening al 2001 Controlli Selezionati 4 controlli per ciascun caso Appaiati per data di nascita e Comune di Residenza Viventi alla data di decesso del caso appaiato Non affetti da tumore mammario alla data di diagnosi del caso appaiato Età anni N = 2371 di cui 1750 per tumore mammario (73.8%) Età anni N = 9484

18 Risultati Odds Ratio di decesso per tumore della mammella Intervallo di Confidenza 95% Invitate vs Non invitate Screenate vs Non screenate Donne invitate Screenate vs Non screenate

19 Conclusioni lo studio misura l effetto aggiuntivo dello screening a quello, sottostante, del ricorso spontaneo alla mammografia le stime di efficacia sono in linea con i dati di letteratura i programmi di screening avviati fino ad oggi (nelle aree partecipanti al progetto IMPATTO) sono efficaci nel ridurre la mortalità per tumore della mammella

20 Studio Impatto Stato linfonodale dei cancri d intervallo per anno d intervallo Bucchi L.

21 Obiettivo dello studio Valutare se l aggressività biologica dei cancri d intervallo varia a seconda dell intervallo, cioè se quelli diagnosticati nel secondo e terzo anno siano biologicamente più aggressivi rispetto a quelli del primo anno

22 Background Il rischio di cancro d intervallo aumenta con il tempo dall ultima mammografia negativa E stato ipotizzato che questo aumento sia accompagnato da variazioni nel profilo biologico/prognostico dei cancri d intervallo Al momento, non c è alcuna conferma Gli studi disponibili sono pochi, piccoli, e monocentrici

23 Background Secondo gli studi di revisione radiologica la proporzione dei missed cancers diminuisce con l anno d intervallo e i true interval cancers emergono prevalentemente nel secondo e nel terzo anno Secondo altri studi, i true interval cancers hanno un rischio di metastasi linfonodali più alto o una prognosi peggiore dei missed cancers Più spesso, i cancri d intervallo hanno mostrato caratteristiche biologiche e prognostiche non correlate con il tempo dall ultima mammografia

24 Ipotesi di studio CI SD CI ============= ============= ============= ============= mammografia mammografia negativa successiva SD cancro screen-detected (media crescita, media aggressività) CI cancro d intervallo falso-negativo (media crescita, media aggressività) CI cancro d intervallo true interval (rapida crescita, alta aggressività) fase preclinica diagnosticabile

25 Disegno Disegno trasversale Analisi regressione logistica binaria a passi in avanti End point rischio di pn+ per i cancri d intervallo specifico per durata dell intervallo vs. i cancri screen-detected (SD) Potenziali unità territoriale confondenti periodo di registrazione età alla diagnosi linfonodo sentinella tipo istologico grado diametro tumorale

26 Razionale 1. Lo stato pn è l indicatore singolo più accurato e più facilmente disponibile dell aggressività biologica (e clinica) del cancro della mammella 2. Lo stato pn è il prodotto dell aggressività biologica e dell età cronologica del tumore 3. Il diametro tumorale è una misura surrogata dell età cronologica del tumore 4. Per definizione, i cancri d intervallo si manifestano più tardi dei cancri SD 5. Perciò, un diametro mediamente maggiore ed un più alto rischio di pn+ per i cancri d intervallo rispetto ai cancri SD sono attesi

27 Razionale 6. Se i cancri d intervallo del primo anno sono prevalentemente costituiti da missed cancers, il loro eccesso di rischio di pn+ rifletterà solo la loro più alta età cronologica 7. Viceversa, se i cancri d intervallo del secondo e terzo anno sono prevalentemente true interval cancers, il loro eccesso di rischio di pn+ sarà solo in parte spiegato dalla più alta età cronologica. Per la parte restante, l eccesso di rischio dovrà essere attribuito a caratteristiche innate (biologiche)

28 Definizione delle variabili indipendenti Modalità di diagnosi SD ( incidente ) cancro d intervallo 1-12 mesi cancro d intervallo mesi cancro d intervallo mesi cancro d intervallo mesi Unità territoriale n = 11 Periodo di registrazione , Età alla diagnosi continua Linfonodo sentinella sì, no Tipo istologico duttale, lobulare, tubulare, altro Grado istologico 1, 2, 3, non riportato Diametro tumorale 2-7, 8-12, 13-17, 18-22, 23-27, 28

29 Definizione delle variabili indipendenti freq dimensione

30 Risultati Caratteristiche dei casi (n = 2214) Cancri d intervallo per mesi d intervallo Cancri SD (n=1211) (n=273) (n=265) (n=253) (n=212) P Diametro tumorale (%) mm mm mm mm mm mm Mediana (mm)

31 Risultati Caratteristiche dei casi (n = 2214) Cancri d intervallo per mesi d intervallo Cancri SD (n=1211) (n=273) (n=265) (n=253) (n=212) P Grado istologico (%)* Non riportato * Gradi 1-3: percentuali calcolate escludendo i cancri con grado non riportato

32 Risultati Caratteristiche dei casi (n = 2214) Cancri d intervallo per mesi d intervallo Cancri SD (n=1211) (n=273) (n=265) (n=253) (n=212) P Tipo istologico (%) 0.11 Duttale Lobulare Tubulare Altro

33 Risultati Caratteristiche dei casi (n = 2214) Cancri d intervallo per mesi d intervallo Cancri SD (n=1211) (n=273) (n=265) (n=253) (n=212) P LN sentinella (%) pn+ (%)

34 Risultati Odds ratio di pn+ per i cancri d intervallo vs. i cancri SD Mesi d intervallo Variabili Modalità di diagnosi 1.58 ( ) 1.19 ( ) 2.08 ( ) 1.65 ( ) + unità territoriale, periodo, linf. sentinella, età, istologia, grado 1.24 ( ) 1.59 ( ) 1.73 ( ) 1.47 ( ) + diametro 0.95 ( ) 1.33 ( ) 1.36 ( ) 1.20 ( )

35 Conclusioni (1) La forza del confondimento da parte del diametro tumorale suggerisce che l eccesso di rischio di pn+ per i cancri d intervallo del primo anno riflette solo la loro più alta età cronologica Al contrario, l eccesso di rischio di pn+ dei cancri d intervallo del secondo anno è in parte giustificato da caratteristiche biologiche intrinseche, che sono indipendenti sia dall età cronologica sia dal grado tumorale

36 Conclusioni (2) I cancri del terzo anno hanno un eccesso di rischio di pn+ moderato e non significativo Al di là del potenziale bias di selezione, è verosimile che nel terzo anno i cancri d intervallo siano accompagnati dall emergere di nuovi cancri incidenti di media aggressività

37 Conclusioni (3) Questi diversi profili sono in linea con le indicazioni indirette fornite dagli studi di revisione radiologica Al momento, il quadro che questo studio suggerisce è che i cancri del secondo anno d intervallo sono non soltanto più frequenti ma anche più aggressivi

38 Aggiornamento della casistica ULSS Periodo Verona Rovigo Treviso