Studio del manuale. Applicazioni internazionali del case management integrato: principi e pratica Conoscenza di base ed evoluzione futura Bibliografia

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1 Indice Presentazione dell edizione originale Presentazione dell edizione italiana Prefazione Ringraziamenti Panoramica sulla diffusione del Metodo INTERMED La griglia INTERMED pediatrica per la valutazione della complessità assistenziale (griglia PIM-CAG) Introduzione Introduzione al manuale Case management integrato Studio del manuale Case management integrato pediatrico Applicazioni internazionali del case management integrato: principi e pratica Conoscenza di base ed evoluzione futura Bibliografia XIII XV XIX XXI XXIII XXIII XXV XXV XXVI XXVII XXVIII XXX XXX XXXI CAPITOLO 1 Case management, case management integrato e griglie per la valutazione della complessità assistenziale 1 Introduzione 1 Care management 2 Case management 5 Case management integrato 7 Case management integrato pediatrico 8 Metodologia INTERMED 9 Bibliografia 16 CAPITOLO 2 Panoramica sulla complessità assistenziale e sull interazione tra salute fisica e condizioni mentali 17 Introduzione 17 Complessità assistenziale 18 Condizioni di malattia mentale 20 Comorbilità, trattamento e interazione della condizione fisica e mentale 23 Interazione tra salute fisica e salute mentale in età pediatrica 35 Utilità del case management integrato per la salute fisica e mentale 35 Bibliografia 38

2 VI Manuale di Case Management Integrato CAPITOLO 3 Organizzazione del case management integrato e processi di lavoro 41 Introduzione 41 Il processo del case management integrato: il grande progetto 42 Modello organizzativo del case management integrato: struttura e personale 45 Formazione del personale nel modello del case management 47 Il modello del case management tra salute fisica e salute mentale 49 Limiti del carico di lavoro del professionista case manager 50 Determinare il numero dei manager richiesti per un bacino di utenza 51 Obiettivi, partecipazione al triage del case management e coinvolgimento dell utente 53 Processo di case management: avvio, progressione e dimissione 61 Particolari criticità nei rapporti con persone con problemi di salute complessi 69 Finanziamento e supporto del case management integrato 69 Bibliografia 70 CAPITOLO 4 Colloquio motivazionale e cambiamento comportamentale in persone con problemi di salute complessi 73 Introduzione 73 Colloquio motivazionale fondamenti teorici 74 Fasi nell utilizzo dei colloqui motivazionali 80 Colloquio motivazionale con gli adolescenti 82 Note di chiusura 83 Riassunto 84 Bibliografia 84 CAPITOLO 5 Formazione interdisciplinare per i case manager integrati 85 Introduzione 85 Come i professionisti dell area della salute fisica possono trattare i comportamenti non salutari, il coping e le condizioni mentali 89 Come i professionisti dell area della salute mentale possono trattare i disturbi fisici 91 Gestione delle condizioni fisiche e mentali da parte del sistema sanitario 93 Assistenza a persone con problemi di salute mentale 104 Assistenza generale alla salute fisica e mentale 105 Bibliografia 107 CAPITOLO 6 Alcuni esempi di conoscenze di base utili per le più comuni condizioni patologiche sia fisiche sia mentali 109 Introduzione 109 Sintesi del disturbo depressivo maggiore 110 Sintesi del diabete mellito 112 Sintesi del disturbo d ansia 114 Sintesi della broncopneumopatia cronica ostruttiva 116 Sintesi dei disturbi psicotici 117

3 Indice VII Sintesi della nefropatia cronica 118 Sintesi dell abuso e della dipendenza da alcol 120 Sintesi dei disturbi somatici inspiegabili (sindromi somatiche funzionali) 122 Sintesi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività 123 Sintesi dell asma 124 Considerazioni conclusive 125 Bibliografia 125 CAPITOLO 7 Case management integrato dell adulto: valutazione della complessità assistenziale con l utilizzo della griglia IM-CAG 127 Conoscenze di base della griglia INTERMED per la valutazione della complessità assistenziale 127 Valutazione della complessità assistenziale con la griglia IM-CAG 129 Domini della griglia IM-CAG 131 Bibliografia 155 CAPITOLO 8 Case management integrato del bambino/adolescente: valutazione della complessità assistenziale con l utilizzo della griglia PIM-CAG 157 Introduzione 157 Similitudini e differenze tra griglia PIM-CAG e griglia IM-CAG 159 Case management integrato: sviluppo del piano di assistenza con l uso del sistema di punteggi della griglia PIM-CAG 172 Bibliografia 172 CAPITOLO 9 Interpretazione dei punteggi di riferimento della griglia per la valutazione della complessità assistenziale (griglia IM-CAG) 173 Utilizzo della metodologia CAG nel case management integrato 173 Principi generali di valutazione 174 Dominio Biologico 177 Dominio Psicologico 183 Dominio Sociale 191 Dominio Sistema Salute 199 Misura del cambiamento e stima del carico di lavoro del case manager 204 Bibliografia 207 CAPITOLO 10 Utilizzare il colloquio tra case manager e persona assistita per la valutazione della complessità assistenziale e lo sviluppo del piano assistenziale personalizzato 209 Introduzione 209 Cathy: un esempio di persona con problemi di salute complessi 211 Sviluppo di una relazione utilizzando domande aperte 213 Valutazione della complessità assistenziale in ambito adulto e pediatrico 214 Sviluppo del piano assistenziale personalizzato 230 Bibliografia 237

4 VIII Manuale di Case Management Integrato CAPITOLO 11 Case management integrato: gestione dei casi clinici adulti e pediatrici 239 Introduzione 239 Case management integrato adulto 241 Case management integrato pediatrico 253 Affila la lama 255 Misurare i risultati 255 Ritorno degli assistiti all assistenza standard 257 Conclusioni 258 Bibliografia 258 CAPITOLO 12 Assistere Lucinda: una persona con sindrome depressiva e affetta da diabete con complicanze multiple, controllo inadeguato della glicemia e frequente ricorso al sistema sanitario 259 Triage: interazione specialistica nella selezione 260 Colloquio iniziale 260 Riassunto preliminare 265 Supporto preliminare 268 Colloquio di follow-up 268 Sintesi della valutazione 273 Documentazione della complessità assistenziale, registrazione iniziale (prima valutazione) delle misure di risultato, sviluppo del piano assistenziale personalizzato 274 Case management 278 CAPITOLO 13 Assistere Robert: lavoratore disabile con malattia polmonare cronica (BPCO), attacchi di panico e abuso di alcol 289 Triage del caso 290 Triage: interazione specialistica nella selezione 290 Contatto iniziale con il case manager 291 Colloquio iniziale 292 Sintesi della valutazione 300 Documentazione della complessità assistenziale, registrazione iniziale (prima valutazione) delle misure di risultato, sviluppo del piano assistenziale personalizzato 302 Case management 307 Follow-up e valutazione 310 CAPITOLO 14 Assistere Paul: tredicenne con cardiopatia congenita, famiglia ansiosa e mancato adempimento scolastico 323 Interazione dello staff di triage 324 Colloquio iniziale tra Rachel e i genitori di Paul 325 Valutazione di case management integrato 326

5 Indice IX Colloquio con Paul e i suoi genitori 332 Chiusura della valutazione della complessità assistenziale 335 Documentazione della complessità assistenziale, registrazione iniziale (prima valutazione) delle misure di risultato, sviluppo del piano assistenziale personalizzato 336 Case management 341 APPENDICE 1A Formazione e tirocinio del team di case management integrato 353 APPENDICE 1B Formazione trasversale integrata multidisciplinare del case manager 354 APPENDICE 1C Algoritmo del piano assistenziale del case manager integrato (CMI): inclusione e selezione 355 APPENDICE 1D Lista di controllo per il case management integrato 356 APPENDICE 1E Algoritmo del piano assistenziale del case manager integrato (CMI): intervento iniziale e continuativo 357 APPENDICE 1F Algoritmo del piano assistenziale del case manager integrato (CMI): revisione dei progressi 358 APPENDICE 1G Algoritmo del piano assistenziale del case manager integrato (CMI): dimissione 359 APPENDICE 2 Linee guida per l attivazione del Case Manager (CM) e CMI 360 APPENDICE 3 Modulo di consenso universale 362 APPENDICE 4 Prospetto dei punteggi della griglia IM-CAG 363 APPENDICE 5 Prospetto dei punteggi della griglia PIM-CAG 364

6 X Manuale di Case Management Integrato APPENDICE 6 Item di complessità assistenziale della griglia IM-CAG e punti cardine 366 Dominio Biologico 367 Dominio Psicologico 369 Dominio Sociale 370 Dominio Sistema Salute 371 APPENDICE 7 Item di complessità assistenziale della griglia PIM-CAG e punti cardine 374 Dominio Biologico 376 Dominio Psicologico 377 Dominio Familiare/Sociale 379 Dominio Sistema Salute 382 APPENDICE 8 Azioni correlate ai punteggi della griglia IM-CAG 385 Dominio Biologico 387 Dominio Psicologico 389 Dominio Sociale 391 Dominio Sistema Salute 393 APPENDICE 9 Azioni correlate ai punteggi della griglia PIM-CAG 396 Dominio Biologico 398 Dominio Psicologico 401 Dominio Familiare/Sociale 404 Dominio Sistema Salute 407 APPENDICE 10 Sviluppo del piano assistenziale personalizzato 410 APPENDICE 11 Misure di risultato 411 APPENDICE 12 Misura dei progressi nel piano assistenziale personalizzato 412 APPENDICE 13 Abbreviazioni 413 APPENDICE 14 Definizione dei termini 414

7 Indice XI APPENDICE 15 INTERMED europea: griglia IM-CAG v6 417 Dominio Biologico 417 Dominio Psicologico 417 Dominio Sociale 418 Dominio Sistema Salute 419 Indice analitico 421 Inserto a colori i1