CURE SIMULTANEE IN ONCOLOGIA E INTEGRAZIONE OSPEDALE- TERRITORIO :la realizzazione di un progetto

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1 CURE SIMULTANEE IN ONCOLOGIA E INTEGRAZIONE OSPEDALE- TERRITORIO :la realizzazione di un progetto Dott.ssa SILVIA E. NEGRETTI U.O. Oncologia Magenta 24 Gennaio 2017

2 EVIDENZE L introduzione precoce delle cure palliative per pazienti con tumore metastatico e/o sintomatico, permette di ottenere: Miglioramento su indicatori fondamentali della qualità di vita attraverso il controllo dei sintomi. La riduzione dei costi migliore utilizzo delle risorse La riduzione dei ricoveri impropri e delle morti in reparti per acuti. La riduzione della depressione nei caregivers. Un miglioramento della sopravvivenza.

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5 Criticità Anche se preponderanti nella fase metastatica, sintomi invalidanti, spesso poco controllati, sono presenti in tutte le fasi della malattia oncologica e possono essere legati anche agli effetti collaterali dei trattamenti specifici ( es. mucosite da Ct, dolore osseo da fattore di crescita midollare) Il passaggio dalle terapie attive alle cure palliative viene vissuta come una drammatica frattura tra un prima e un dopo, che corrisponde al cambio improvviso delle figure sanitarie di riferimento e dei luoghi della cura La segnalazione del paziente alla equipe delle cure palliativa è tardiva ( Bruera 2010: giorni prima della morte :Ottimista?) Pazienti e famiglie giungono alla fase terminale senza aver compiuto un percorso fatto di scelte concrete e consapevoli, sia private sia tra modelli organizzativi diversi Maggior difficoltà per gli oncologi nell assumere la decisione, non potendola condividere, di interrompere i trattamenti attivi ( utilizzo dei D.H. per terapie di supporto come idratazione e terapia del dolore), spesso protratti anche quando palesemente inefficaci.

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7 Necessità di personalizzare il piano di cura e assistenza Elementi da considerare : Dipendenti dal paziente Dipendenti dalla storia naturale della malattia Dipendenti dalla risposta alla terapia Dipendenti dal contesto socio-familiare

8 Gruppo 1 Gruppo I: pazienti con neoplasia metastatica, ben responsiva ai trattamenti antitumorali, con assenza di sintomi o paucisintomatici con PS 0-1, con mediana di sopravvivenza stimata maggiore di 1 anno e con adeguato supporto di caregivers ( tumore della mammella esclusi triple negative, colon retto, rene, prostata, tumori neuroendocrini, GIST, adenocarcinoma polmonare con mutazione EGFR, i linfomi). Per questa tipologia di pazienti il percorso di cura può essere gestito dall oncologo sia per il trattamento oncologico che per quello sintomatico, richiedendo la consulenza di cure palliative al bisogno.

9 Gruppo 2 Gruppo II: pazienti con neoplasia metastatica in cui la mediana di sopravvivenza stimata è inferiore all anno, poco, o solo inizialmente responsive ai trattamenti antitumorali, con PS 2. (tumore dello stomaco, pancreas, fegato e vie biliari, polmone EGFR WT, melanoma, mesotelioma, esofago, gliomi, testa collo, vescica, utero, mammella triple negative). Integrazione precoce delle cure palliative con le cure oncologiche, per permettere la conoscenza precoce del malato con l equipe di cure multidisciplinare palliative e la precoce presa in carico, con tutti gli effetti favorevoli già descritti in termini di miglioramento della qualità di vita del malato e di riduzione della depressione nel caregivers, evitando fratture traumatiche e la sensazione di abbandono da parte degli oncologi nel passaggio dalle terapie attive specifiche ai soli trattamenti sintomatici

10 Gruppo 3 Gruppo III: pazienti fragili, con neoplasia anche ben controllata delle terapie specifiche, ma con scarso, o assente supporto socio-familiare. A questo gruppo appartengono i pazienti con neoplasia metastatica in cui oltre al tumore si aggiunge una componente socio-assistenziale fragile o assente per mancanza di caregivers, e di parenti, oppure pazienti stranieri, o con difficoltà socioeconomiche. Il modello integrato offre un adeguata presa in carico interfacciandosi con le infrastrutture dei servizi sociali operanti nella realtà in cui vi è la presa in carico del paziente.

11 Gestione da parte dell Hospice di Abbiategrasso di un ambulatorio di cure palliative presso gli Ospedali del territorio (Presidio Ospedaliero di Magenta e Abbiategrasso della A.O. Ospedale Civile di Legnano) e consulenze di cure palliative per i pazienti ricoverati, per garantire la presa in carico globale precoce e continuativa dei pazienti oncologici e non oncologici affetti da patologie croniche in fase avanzata.

12 AREE DI ATTIVITA AMBULATORIO DI CURE PALLIATIVE CONSULENZA DI CURE PALLIATIVE PRESSO I REPARTI STRUMENTI BRIEFING/FAMILY CONFERENCE/CASE MANAGEMENT OBIETTIVI CONTROLLO SINTOMI COMUNICAZIONE/PIANIFICAZIONE AVVIO CP TERRITORIALI CONTAMINAZIONE CULTURALE

13 Strumenti Briefing: incontro bi-settimanale fra èquipe ospedaliera ( medico specialista, infermieri, operatore dell assistenza, equipe ospedaliera della continuità assistenziale territoriale, psicologo) e medico palliativista. Il briefing garantisce l appropriatezza dei trattamenti, e la corretta identificazione dei bisogni medici e assistenziali. Family conference: colloquio strutturato fra specialista e palliativista con il malato e i suoi familiari per promuovere la chiarezza comunicativa e supportare paziente e famiglia nell accettazione graduale dell inguaribilità; Case manegement: il palliativista avvia il percorso più appropriato alla dimissione del paziente misurando la complessità clinico/assistenziale del malato, valutando il grado di resilienza della famiglia, verificando ed organizzando la disponibilità dei servizi territoriali residenziali e domiciliari alla presa in carico in cure palliative. Concorda, quando possibile, con il medico di famiglia la costruzione del Piano Assistenziale Individuale. 14/11/2014

14 Pazienti Consulenze fine luglio % 26% 60% 1 visita 2 o 3 visite oltre 3 visite

15 supporto famiglia 17 non specificato 104 follow up 528 controllo sintomi 241 avvio cp/definizione setting ambulatorio hospice 2% ancora in carico 21% altro 2% CP domiciliari 19% non noto 27% hospice 26% decesso H 3%

16 Avrebbe voluto che le CP le fossero proposte prima? 5% 47% 48% si no non risposto Consiglierebbe le cp? 5% 5% si 90% no non risposto

17 La problematica ha trovato risposta? 0% 16% 84% si no parzialmente

18 Quali difficoltà incontri nel proporre le CP? non utili le cp 0 insufficiente presenza del palliativista 2 mia difficoltà 3 nessuna difficoltà 7 resistenza famiglia ad accettare 10 resistenza famiglia a comprendere % 7% Quando proponi la consulenza, utilizzi il termine: 69% cure palliative cure di supporto entrambi

19 Criticità Oncologo Sopravvalutazione della prognosi Evitare il confronto col paziente sul suo futuro Timore di togliere la speranza Pressioni dei familiari Paziente Non conoscenza della prognosi Le modalità di comunicazione della scelta terapeutica influenzano la scelta

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23 La collaborazione con il palliativista ha modificato il tuo approccio al pz inguaribile in fase avanzata? 14% si, in modo rilevante si, in parte 86% no In quale area? pianificazione delle cure 22 comunicazione al pz e alla famiglia 19 gestione dei sintomi 16 in nessuna in particolare

24 Obiettivi monitorati Gestionali Decessi in ospedale di pazienti ricoverati per patologia neoplastica in fase terminale ( in riduzione) Dimissioni con modalità ( Trasferiti in Hospice o dimessi in ADI-CP) ( in aumento ; complesso ricavare dati sui percorsi dei singoli pazienti) Ricoveri ripetuti e ricoveri di pazienti già in ADI-CP Durata della assistenza in ADI e degenza in Hospice. Ricorso al PS di pazienti in ADI-CP Clinici Numero ci Ct nelle ultime tre settimane di vita Consumo di farmaci analgesici ( dal report sui consumi annuali : riduzione consumo paracetamolo, utilizzo di principi attivi diversi in diverse formulazioni, utilizzo si farmaci per il breakthrough pain = personalizzazione della terapia ) 14/11/2014

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