ANALGESIA E SEDAZIONE IN EMERGENZA

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1 ANALGESIA E SEDAZIONE IN EMERGENZA

2 Definizione emergenza Approccio al paziente Peculiarità del dolore Patologie più frequenti Terapia: farmaci e vie di somministrazione

3 DEFINIZIONE EMERGENZA Qualunque circostanza che si presenti in modo improvviso e con caratteristiche tali da provocare conseguenze critiche, talora gravi, per la salute degli individui che ne restano coinvolti Linee guida AAROI 1986

4 PECULIARITA APPROCCIO AL PAZIENTE Diagnosi Non si può rispettare la sequenza diagnosi-terapia, ma si parla di valutazione-intervento Non si conosce a fondo l anamnesi del paziente Sicurezza del paziente!

5 PECULIARITA APPROCCIO AL PAZIENTE Terapia Gli strumenti ed i farmaci a disposizione sono limitati E opportuno limitare al massimo effetti collaterali

6 Peculiarità dolore in emergenza 1. L analgesia è indispensabile anche per motivi di ordine tecnico-operativo 2. Componente emotiva molto pronunciata 3. Dolore somatico e viscerale (no neuropatico)

7 QUANTI PAZIENTI HANNO DOLORE? Nella maggioranza dei Pronto Soccorso nei paesi occidentali l esperienza del dolore è vissuta dal 67-85% dei pazienti

8 QUANTI PAZIENTI HANNO ANALGESIA?!"#

9 QUANTI PAZIENTI HANNO ANALGESIA? $$% $$%&''( )#*# $+ +#, % -#!"%

10 analgesia e sedazione in emergenza: aprile 2005 Chi necessita di analgesici/sedativi? I pazienti che hanno dolore e che debbono essere mobilizzati e trasportati I pazienti che è necessario sottoporre a manovre invasive e dolorose (es. intubazione orotracheale)

11 APPROCCIO UNIVERSALE Schema ABC = airways, breathing, circulation Rilevazione parametri vitali (PA, SpO2, frequenza respiratoria) Ossigeno terapia, monitoraggio cardiaco e via venosa se il paziente ha alterazioni parametri vitali

12 Patologie più frequenti Emergenze mediche: dolore toracico Emergenze non mediche: trauma

13 Infarto nella provincia di Bologna pazienti Ricovero UTIC 56.9% Mortalità complessiva (tutti i reparti) 20%

14 TRAUMA In Emilia Romagna incidenti stradali/anno feriti/anno 800 morti anno Dr. Vandelli (congresso SIMEU 2001)

15 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE Aumento consumo ossigeno parenchimi nobili Vasocostrizione splacnica e periferica

16 FARMACI DA UTILIZZARE A SCOPO ANTALGICO Analgesici oppioidi Analgesici non oppioidi

17 OPPIOIDI Classificazione Oppioidi Maggiori - morfina fentanyl - Oppioidi Minori - tramadolo

18 OPPIOIDI MORFINA (morfina solfato) Metabolismo epatico Eliminazione renale Poco liposolubile Monitorare dolore, sedazione, respiro

19 OPPIOIDI FENTANYL (Fentanest) Agonista puro Liposolubile Metabolismo epatico Escrezione renale

20 onset durata azione dosaggio OPPIOIDI MORFINA ore diluire a 10 cc 1 fiala da 10 mg 1-2 mg in boli FENTAN YL minuti 1 cc= 50 gr. 1 gr/kg in boli

21 OPPIOIDI TRAMADOLO (Contramal) Azione agonista sui recettori mu Non induce tolleranza Eliminazione per via renale Metabolizzato a livello epatico

22 OPPIOIDI Meccanismo d azione - centrale Cautela - anziani - alcoolisti Controindicazioni - pazienti con patologie respiratorie - tossicodipendenti L antidoto e il NALOXONE

23 OPPIOIDI Effetti collaterali Stipsi Nausea e vomito Sonnolenza, confusione Ritenzione urinaria Prurito Depressione respiratoria

24 STIMOLAZIONE DRIVE Ipossia RESPIRATORIO Amine endogene (ipovolemia, stress fisici e psichici etc.) Acidosi metabolica (shock, diabete, IRC)

25 FANS (Farmaci antinfiammatori non steroidei) Gruppo eterogeneo di sostanze, spesso non clinicamente correlate, ma riunite insieme per la loro azione terapeutica. Meccanismo d azione: inibiscono la sintesi delle prostaglandine responsabili della sensibilizzazione del nocicettore periferico.

26 FANS Caratteristiche farmacocinetiche Assorbiti rapidamente Elevato legame proteico Metabolismo epatico Escrezione per via renale Inibizione ciclossigenasi, riducendo sintesi prostaglandine (meccanismo diverso da oppiacei)

27 FANS Effetti collaterali Gastrolesivita Nefrotossicita Effetti sulla coagulazione (inibizione irreversibile azione piastrine per 7 giorni)

28 FANS Controindicazioni Pazienti ulcerosi Eta inferiore 16 aa Pazienti con trauma cranico, bacino Pazienti nefropatici o ipovolemici Cautela nei pazienti anziani In caso di sovradosaggio non esiste antidoto

29 ADIUVANTI: SEDATIVI 1. Abbassano il consumo di ossigeno cervello, cuore, reni, fegato 2. Danno amnesia retrograda 3. Meglio se a breve emivita ( es. midazolam 0.1 mg/kg. onset 90 )

30 ADIUVANTI: SEDATIVI Livello di sedazione: cosciente profonda anestesia generale Pervietà vie aeree!

31 E NEI BAMBINI? Dosaggio consigliato per ogni somministrazione Morfina mg/kg max 10 mg Fentanyl 1-3µ/kg 100µg Tramadolo 1-2 mg/kg mg Midazolam mg/kg Diazepam mg/kg max max max 5 mg FANS meglio non utilizzarli sotto i anni

32 ANTAGONISTI Naloxone : mg. ev ogni 2-3 minuti fino a un massimo di 10 mg (25 fiale!) Flumazenil : 2ml (0.2 mg.) in 15, se non funziona 1 ml. (0.1mg)ogni minuto max 1mg.

33 METODI DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI ANALGESICI Condizioni cliniche del paziente Situazione logistica

34 METODI DI SOMMINISTRAZIONE Terapia endovenosa in boli o con pompe ad infusione continua Per os Intramuscolare

35 VIE DI SOMMINISTRAZIONE Via endovenosa La più usata Permette di raggiungere in poco tempo la concentrazione plasmatica efficace Somministrazione in boli o in perfusione continua

36 CONCLUSIONI Il trattamento del dolore è parte fondamentale del trattamento del paziente in emergenza Dolore toracico e trauma sono le emergenze più frequenti I farmaci più indicati sono gli oppiacei La via di somministrazione è quella endovenosa