Quando sospettare l origine professionale di una neoplasia? Il percorso metodologico per la diagnosi eziologica

Transcript

1 Quando sospettare l origine professionale di una neoplasia? Il percorso metodologico per la diagnosi eziologica Davide Ferrari SPSAL Azienda Usl Modena Modena, 1 dicembre 2012

2 Definizioni Si definiscono professionali i tumori nella cui genesi ha agito, come causa o concausa, l attività lavorativa, con esposizione a cancerogeni.

3 Denunce di MP pervenute ai SPSAL dell ASL di Modena Tabella 1 Malattie Professionali Patologie cutanee Broncopneumopatie Pneumoconiosi Intossicazioni Ipoacusie Pat. muscolo-scheletriche degli arti superiori Pat. muscolo-scheletriche del rachide Tumori * Patologie infettive Patologie correlate a fattori psicosociali Altro Totale * di cui 17 mesoteliomi, 4 tumori polmonari e 3 tumori di altro tipo

4 PERCHE E DIFFICILE INDIVIDUARE L EVENTUALE ORIGINE PROFESSIONALE DELLE NEOPLASIE : Il tumore professionale è un evento stocastico Il tumore professionale non ha caratteristiche istopatologiche diverse da quelle di una neoplasia spontanea della stessa sede I meccanismi di cancerogenesi sono complessi (processi multifasici con lunga latenza) Ci sono incertezze scientifiche sulla cancerogenicità di molti agenti

5 PERCHE E DIFFICILE INDIVIDUARE L EVENTUALE ORIGINE PROFESSIONALE DELLE NEOPLASIE : Ci possono essere interazioni tra esposizioni professionali, ambientali ed abitudini di vita; Scarse sono le conoscenze sugli effetti di esposizioni multiple E spesso difficile ricostruire le reali esposizioni (sia qualitativamente che quantitativamente) il periodo di latenza tra l esposizione e l insorgenza della neoplasia è lungo o lunghissimo

6 PERCHE E DIFFICILE INDIVIDUARE L EVENTUALE ORIGINE PROFESSIONALE DELLE NEOPLASIE : La diagnosi della malattia viene in genere effettuata dai Medici Ospedalieri La loro attenzione è rivolta essenzialmente a diagnosi e terapia; raramente essi cercano di individuare la causa della patologia. Il confronto fra i risultati degli studi epidemiologici pubblicati sulle più autorevoli riviste internazionali e i dati delle statistiche prodotte dall INAIL evidenzia che l importanza della diagnosi eziologica nel nostro Paese è generalmente sottovalutata.

7 Diagnosi eziologica Numerosi sono i motivi per cui è importante la formulazione di una corretta diagnosi eziologica delle malattie occupazionali : il riconoscimento del danno da parte dell INAIL, che indennizza gli infortuni e le malattie professionali, è di fondamentale importanza perché può garantire al lavoratore un indennizzo commisurato al danno ricevuto La conoscenza dell incidenza dei tumori occupazionali nel territorio costituisce un elemento importante per i Servizi PSAL ai fini della programmazione delle attività di prevenzione La segnalazione di una malattia occupazionale può costituire uno stimolo per il datore di lavoro ad intraprendere bonifiche ambientali per evitare l insorgenza di nuovi casi di patologie da lavoro

8 Diagnosi eziologica Considerato che tutti gli organi ed apparati possono potenzialmente subire effetti dannosi conseguenti all attività lavorativa tutti i medici (generici o specialisti) possono trovarsi a dover valutare se la patologia di un loro assistito riconosca quale fattore causale o concausale l attività lavorativa La diagnosi eziologica rappresenta un procedimento complesso, che richiede una buona conoscenza della materia, necessaria per un adeguata valutazione delle modalità di esposizione, del periodo di latenza, dell interazione con fattori extra professionali, ecc

9 Diagnosi eziologica Le difficoltà nel formulare la diagnosi eziologica nel caso dei tumori sono rappresentate in particolare da: aspecificità dei quadri clinici lungo periodo di latenza difficoltà a raccogliere una dettagliata anamnesi lavorativa che consenta di individuare le sostanze o i processi tecnologici fonte di rischio

10 I tumori professionali Alcuni esempi di sede di insorgenza di tumori professionali: cute (raggi UV, radiazioni ionizzanti, IPA, arsenico); cavità nasali e paranasali (nichel, cromo esavalente, polveri di legno, produzione alcol isopropilico, industria calzaturiera); polmoni (nichel, cromo esavalente, arsenico, amianto, radon, berillio, cadmio, IPA, ); sierose (amianto); vie urinarie (amine aromatiche); apparato emopoietico (benzene, radiazioni ionizzanti, ossido di etilene); fegato (cloruro di vinile monomero)

11 Percorso per la diagnosi eziologica 1. Diagnosi clinica - il MC vede il lavoratore al rientro al lavoro (visita dopo lunga assenza) - il MMG vede il paziente dopo la dimissione ospedaliera Elemento da richiedere e valutare: lettera di dimissione ospedaliera che riporta la diagnosi clinica

12 Percorso per la diagnosi eziologica Sulla base della diagnosi occorre valutare se la neoplasia è a: Alta frazione eziologica Bassa Frazione eziologica

13 TUMORI LAVORO-CORRELATI A frazione eziologica professionale medio-alta Mesoteliomi maligni Neoplasie naso-sinusali Angiosarcomi epatici A frazione eziologica professionale medio-bassa Neoplasie polmonari Neoplasie vescicali Neoplasie app.emolinfopoietico Neoplasie della laringe Neoplasie della cute

14 Percorso per la diagnosi eziologica Nel caso di tumori ad alta frazione eziologica il medico deve subito ipotizzare una possibile origine professionale Nel caso di tumori a medio-bassa frazione eziologica è comunque importante analizzare la storia lavorativa, perché per alcune neoplasie la percentuale di casi attribuibili al lavoro è significativa

15 Percorso per la diagnosi eziologica 2. Anamnesi lavorativa: - obbligatoria per il MC (art. 25 comma 1 let. C e allegato 3 A DLgs 81/08) - fondamentale anche per il MMG. L anamnesi deve ricercare nella storia lavorativa del soggetto lo svolgimento di attività a rischio cancerogeno

16 Quando sei di fronte ad un malato devi chiedergli di che cosa soffre, per quale motivo, da quanti giorni, se va di corpo e cosa mangia Ippocrate A tutte queste domande bisogna aggiungerne un altra: che lavoro fa! Bernardino Ramazzini De morbis artificum diatriba

17 Domande da porsi: 1.Il lavoratore ha svolto nella sua storia lavorativa attività considerate a rischio cancerogeno? 2. L attività lavorativa ha determinato l esposizione ad agenti cancerogeni? 3.Esiste un associazione tra agente cancerogeno a cui il lavoratore è stato esposto e il tipo di tumore diagnosticato? 4. Esiste un adeguato periodo di latenza? 5. Esistono altri fattori di rischio che possono aver contribuito all insorgenza del cancro?

18 Dove trovare le risposte: Analisi della letteratura: Monografie IARC Revisioni sistematiche della letteratura

19 Classificazione agenti cancerogeni Classificazione della Comunità Europea (CE) - direttiva 93/72/CE Le sostanze cancerogene sono suddivise in 3 categorie: Categoria 1: sostanze note per gli effetti cancerogeni sull uomo. Esistono prove sufficienti per stabilire un nesso causale tra l esposizione dell uomo ad una sostanza e lo sviluppo dei tumori Categoria 2: sostanze che dovrebbero considerarsi cancerogene per l uomo. Esistono elementi sufficienti per ritenere verosimile che l esposizione dell uomo ad una sostanza possa provocare lo sviluppo di tumori, in generale sulla base di: adeguati studi a lungo termine effettuati su animali; altre informazioni specifiche Categoria 3: sostanze da considerare con sospetto per i possibili effetti cancerogeni, sulle quali non sono disponibili informazioni sufficienti per procedere ad una valutazione completa. Alcune prove sono state ottenute da opportuni studi su animali, non bastano però per classificare la sostanza nella categoria 2.

20 Classificazione IARC (International Agency for Research on Cancer) Gruppo 1 Cancerogeni umani : categoria riservata alle sostanze con sufficiente evidenza di cancerogenicità per l uomo Gruppo 2: è diviso in due sottogruppi 2A Probabili cancerogeni umani : categoria riservata alle sostanze con limitata evidenza di cancerogenicità per l uomo e sufficiente evidenza per gli animali. In via eccezionale anche sostanze per le quali sussiste o solo limitata evidenza per l uomo o solo sufficiente evidenza per gli animali purché supportata da altri dati di rilievo. 2B Sospetti cancerogeni umani : sostanze con limitata evidenza per l uomo in assenza di sufficiente evidenza per gli animali o per quelle con sufficiente evidenza per gli animali ed inadeguata evidenza o mancanza di dati per l uomo. In alcuni casi possono essere inserite in questo gruppo anche le sostanze con solo limitata evidenza per gli animali purché questa sia saldamente supportata da altri dati rilevanti. Gruppo 3 Sostanze non classificabili per la cancerogenicità per l uomo Gruppo 4 Non cancerogeni per l uomo : sostanze con evidenza di non cancerogenicità sia per l uomo che per gli animali.

21 Elenco degli agenti cancerogeni delle categorie 1, 2A e 2B IARC aggiornati alla Monografia 105 (tratto da Newsletter medico legale INCA, n.25 / 2012)

22

23

24

25

26

27

28

29 Strumenti a disposizione per la ricerca della diagnosi eziologica: Banche dati Serico (tumoriprofessionali.ispesl.it ) OCCAM (

30

31 SERICO Strumento utile per giungere alla identificazione di un tumore di origine professionale: software articolato in moduli autonomi e dialoganti che consente di stimare situazioni di rischio cancerogeno in ambito occupazionale in riferimento ai settori di attività economica, alla sede anatomica ed agli agenti L applicazione è composta di tre moduli collegati fra loro attraverso un link che permette di avviare una ricerca per attività economica, sede della neoplasia ed agente cancerogeno Ex ISPESL - Dipartimento Medicina del Lavoro Destinatari: specialisti di settore e operatori sanitari

32 SERICO: moduli ❶ Risultati di studi caso-controllo secondo la metodologia OCCAM che evidenziano eccessi di rischio tra sede della neoplasia e settore economico ❷ Matrice della letteratura di epidemiologia occupazionale ❸ Catalogo agenti cancerogeni e mutageni secondo le classificazioni CE, IARC, EPA e ACGIH Ex ISPESL - Dipartimento Medicina del Lavoro

33 SERICO: finalità Mettere a disposizione i risultati di studi già effettuati che evidenzino eccessi di rischio per sede della neoplasia e comparto produttivo Validare il rischio trovato, sulla base delle evidenze scientifiche raccolte nella Matrice della Letteratura di Epidemiologia Occupazionale Visualizzare le sostanze cancerogene collegate al ramo di attività economica indagata Ex ISPESL - Dipartimento Medicina del Lavoro

34

35 Un altro riferimento normativo e scientifico importante: l elenco delle malattie professionali per cui vige l obbligo di denuncia (ex art. 139 DPR 1124/65) D.M. 11 dicembre 2009 Rapporto con attività lavorativa: Elevata probablità lista I Limitata probabilità lista II Possibilità lista III

36 DM 11 dicembre 2009

37

38

39

40

41

42

43

44

45 Un ulteriore riferimento tecnico-giuridico importante: la nuova della tabella delle malattie professionali D.M. 9 aprile 2008 Finalità assicurativa: 85 voci nelle malattie dell industria 24 nelle malattie dell agricoltura

46

47 Diagnosi eziologica: criteri per la valutazione dell origine professionale del tumore Criteri occupazionali: Ricostruzione dettagliata dell anamnesi lavorativa Individuazione di una esposizione professionale a cancerogeni certa o probabile

48 Diagnosi eziologica: criteri per la valutazione dell origine professionale del tumore Criteri biologici: Tipologia del tumore compatibile con l agente Età Tempo di latenza Esposizione ad altri cancerogeni ambientali e/o legati agli stili di vita (possibili effetti additivi o sinergici)

49 Elementi che depongono a favore dell origine professionale di un tumore Esposizione documentata ad un cancerogeno nell ambiente di lavoro Tempo di latenza tra l esposizione e la comparsa del tumore plausibile Sede tumorale tipica per l agente cancerogeno in causa (polmone, pleura, vescica, cute, midollo osseo ) Ulteriore elemento a favore: riscontro di casi analoghi nel gruppo di lavoratori esposti

50 Ricapitolando: 1. Acquisire la diagnosi clinica 2. Eseguire una anamnesi lavorativa accurata 3. Ricercare nella storia lavorativa del soggetto una esposizione professionale a cancerogeni - agenti o lavorazioni - correlabile al tipo di tumore diagnosticato (facendo riferimento a monografie IARC, banche dati, software dedicati, riferimenti normativi: tabelle del DM 9 aprile 2008 e del DM 11 dicembre 2009) 4. Valutare la plausibilità dell associazione tra tumore e attività lavorativa in relazione ai fattori biologici (età, latenza, ecc ) 5. Se gli elementi depongono per una eziologia professionale della neoplasia certa o sospetta occorre procedere ai conseguenti adempimenti medicolegali.

51 I materiali del corso saranno scaricabili dal sito dell Azienda USL di Modena