SPETT. CONFIDI TRIESTE TRIESTE. Domanda concessione finanziamento: prestito partecipativo ex legge regionale 4/2001 art.

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1 SPETT. BOLLO CONFIDI TRIESTE VIA SAN LAZZARO, TRIESTE Oggetto: Domanda concessione finanziamento: prestito partecipativo ex legge regionale 4/2001 art. 7 commi Il sottoscritto: Cognome e nome Codice fiscale Data di nascita Comune di nascita Prov. Domicilio Telefono Comune Prov. CAP Legale rappresentante dell impresa: Denominazione o Ragione Sociale Codice Fiscale Partita IVA Sede legale Telefono Telefax Comune Provincia CAP Forma Giuridica CCIAA Provincia Numero Iscrizione Data Iscrizione Attività prevalente esercitata Codice ISTAT Descrizione attività - visti i commi 69 e seguenti dell articolo 7 della Legge Regionale 26 Febbraio 2001 n 4, e seguenti; - visto il Regolamento di attuazione del prestito partecipativo approvato con decreto del Presidente della Giunta Regionale n 281/Pres. del 26 Luglio 2001 e successive modifiche ed integrazioni (DPReg del 20/08/2007, n. 0256/Pres.(BUR 05/09/2007 n. 36); CHIEDE in relazione a quanto sopra, un finanziamento di con i benefici previsti dalla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia per il Prestito Partecipativo per consentire, attraverso un finanziamento a medio termine agevolato, di: capitalizzare l azienda o aumentare il capitale sociale.

2 A tal fine SI IMPEGNA A 1. inviare l ulteriore documentazione e o a fornire qualsiasi informazione necessaria, entro trenta giorni dalla richiesta al Confidi Trieste, a pena di decadenza della domanda; 2. comunicare per iscritto al Confidi Trieste il nominativo dell Istituto di Credito presso il quale intende appoggiare l operazione di finanziamento, a pena di decadenza della domanda; 3. osservare scrupolosamente la legislazione vigente in materia di rapporti di lavoro, assicurazioni sociali e prestazione della manodopera, nonché di osservare le condizioni di lavoro e salariali stabilite dagli accordi nazionali, regionali e locali in materia. Il sottoscritto inoltre: autorizza lo scrivente ad inviare copia di tutta la documentazione inerente la presente domanda, all Istituto di Credito indicato dalla Ditta stessa; ai sensi dell art. 13 del Decreto Legge n. 196/03 esprime il consenso al trattamento dei dati personali che verrà effettuato con modalità cartacee ed elettroniche per finalità previste dallo statuto e per attività collegate al servizio richiesto. I dati raccolti potranno essere comunicati ad Enti Pubblici, Istituti di Credito, società di valutazione del merito creditizio, società di servizi e consulenti le cui attività siano collegate al servizio erogato dal Confidi. Il titolare del trattamento è il Confidi Trieste Società Cooperativa Consortile con sede a Trieste in Via San Lazzaro 5. dichiara che la società intende/non intende (cancellare la voce che non interessa), chiedere la garanzia al Confidi Trieste per l ottenimento dell erogazione del finanziamento. Allegati alla presente: a) dichiarazione sostitutiva di atto notorio; b) fotocopia completa documento di identità (passaporto o carta di identità) valido; c) visura camerale ordinaria; d) indicazione dell Istituto di Credito presso il quale verrà attivata l operazione di finanziamento...lì timbro e firma del legale rappresentante

3 Il sottoscritto: Cognome e nome DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del D.P.R n.445) Codice fiscale Data di nascita Comune di nascita Prov. Domicilio Telefono Comune Prov. CAP Legale rappresentante dell impresa: Denominazione o Ragione Sociale Codice Fiscale Partita IVA Sede legale Telefono Telefax Comune Prov. CAP Forma Giuridica CCIAA Provincia Numero Iscrizione Data Iscrizione Attività prevalente esercitata Codice ISTAT Descrizione attività DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti di PMI (Decreto del Ministero delle Attività Produttive del , G.U. n. 238 del 12/10/2005, DPReg del 29/12/2005, n.0463/pres. BUR n. 46 del 11/1/2006); 2. che l impresa è iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura (CCIAA) di TRIESTE al N del..; 3. che l impresa esercita l attività nei settori del turismo, del commercio e dei servizi o di servizio a supporto del turismo, del commercio e del tempo libero (art.3 del regolamento di attuazione del prestito partecipativo DPReg n 281/Pres. del 26 Luglio 2001 e successive modifiche ed integrazioni); 4. che l impresa è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione concordata o straordinaria, liquidazione coatta amministrativa; 5. di prendere atto che l importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad una medesima impresa non deve superare EUR ,00 nell arco di tre esercizi finanziari ovvero EUR , 00 nel caso di imprese attive nel settore del trasporto su strada e che pertanto la sovvenzione richiesta è cumulabile con precedenti sovvenzioni percepite, come da elenco sottoriportato: DATA DI CONCESSIONE DELL AGEVOLAZIONE IMPORTO IN EURO DELL AGEVOLAZIONE

4 TOTALE Si obbliga a fornire periodicamente, alle date che verranno fissate dall Istituto di credito erogante, le apposite dichiarazioni necessarie per il mantenimento del beneficio, pena decadenza dello stesso. AVVERTENZA Le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, come disposto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000. Ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, l amministrazione regionale è obbligata a verificare, attraverso controlli, la veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive.., ll.. Timbro e firma La firma non deve essere autenticata se inviata unitamente a fotocopia di un documento di riconoscimento valido del sottoscrittore. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

5 Informativa ai sensi dell art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Il CONFIDI TRIESTE con sede in TRIESTE, via SAN LAZZARO N. 5, titolare del trattamento, con la presente informa che: I dati personali richiesti sono necessari per lo svolgimento delle finalità associative di assistenza, consulenza finanziaria, di rilascio delle garanzie e di concessione di agevolazioni e contributi; Il trattamento dei dati personali avviene mediante supporti cartacei e mediante l ausilio di strumenti informatici e telematici, con modalità tali da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; La mancata fornitura dei dati personali comporta l impossibilità di instaurare un rapporto associativo e/o operativo; I dati personali sono raccolti direttamente presso l interessato, ovvero presso terzi, quali banche, Camera di Commercio, società di informazioni commerciali, etc.; I dati personali sono destinati agli istituti di credito, ad intermediari finanziari, ad Enti pubblici o privati per la gestione di finanziamenti, agevolazioni e contributi nonché per la prestazione di controgaranzie; L interessato può esercitare, in relazione al trattamento dei dati, i diritti di cui all art. 7 del D.lgs 196/2003, come riportati in calce alla presente; I dati saranno trattati da incaricati del Confidi addetti all istruttoria delle pratiche di affidamento; Ai fini del corretto trattamento dei dati personali è necessario che l interessato comunichi tempestivamente le eventuali variazioni dei dati forniti. Titolare del trattamento Confidi Trieste Decreto legislativo n. 196/2003 Art. 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) Dell origine dei dati personali; b) Delle finalità e modalità del trattamento; c) Della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) Degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) Dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabilità o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) L aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) La cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) L attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro i quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) Per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) Al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

6 Consenso ai sensi dell art. 23 del decreto legislativo n. 196/2003 Il sottoscritto, con la presente dà il proprio consenso al CONFIDI TRIESTE, quale titolare del trattamento, per: Il trattamento dei propri dati personali, nei limiti delle finalità statutarie e secondo le modalità indicate; La comunicazione dei propri dati personali nell ambito ai soggetti o alle categorie di soggetti indicati; convenzionati con CONFIDI TRIESTE per l espletamento dell attività prevista dallo Statuto, soggetti informati degli obblighi derivanti dall applicazione del D.lgs 196/2003. Data Firma