RICHIESTA ISCRIZIONE MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE / CURRICULUM

Transcript

1 spazi riservat all Uffici Prtcll: Trin spazi riservat al Servizi - Uffici n prgressiv attribuit: MOD. P 4 Spett.le Educatri della Prvvidenza C.s Trent, TORINO Sezine II A ALBO DEI FORNITORI PER SERVIZI TECNICI DELL EDUCATORIO DELLA PROVVIDENZA RICHIESTA ISCRIZIONE MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE / CURRICULUM P a r a g r a f 1 : D A T I G E N E R A L I ( S t u d i a s s c i a t i g i à c s t i t u i t i ) Cgnme e nme Cmune di nascita Cmune di residenza Cdice Fiscale Data Indirizz Partita IVA Titl di Studi Iscritt all'ordine / Cllegi Regine / Prvincia di N. data iscrizine../.. /.. Rappresentante l Studi Prfessinale Assciat : Denminazine.... Recapit Via... n città.. Tel : Fax: . Cmpst dai seguenti prfessinisti : Cgnme e nme Cmune di nascita Cmune di Residenza Cdice Fiscale Data Indirizz Partita IVA Titl di Studi Iscritt all'ordine / Cllegi Regine / Prvincia di N. data iscrizine../.. /.. Md. P4 1

2 Cgnme e nme Cmune di nascita Cmune di Residenza Cdice Fiscale Data Indirizz Partita IVA Titl di Studi Iscritt all'ordine / Cllegi Regine / Prvincia di N. data iscrizine../.. /.. Cgnme e nme Cmune di nascita Cmune di Residenza Cdice Fiscale Data Indirizz Partita IVA Titl di Studi Iscritt all'ordine / Cllegi Regine / Prvincia di N. data iscrizine../.. /.. Cgnme e nme Cmune di nascita Cmune di Residenza Cdice Fiscale Data Indirizz Partita IVA Titl di Studi Iscritt all'ordine / Cllegi Regine / Prvincia di N. data iscrizine../.. /.. P a r a g r a f 2 : STRUTTURA DELLO STUDIO PROFESSIONALE Numer e qualifica dei cllabratri : Strumentazine in pssess : Md. P4 2

3 P a r a g r a f 3 : CURRICULUM PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI E CONTABILITÀ LAVORI : N.B. barrare al categria interessata e cmpilare i relativi campi in base alle prestazini prfessinali dalla SV svlte negli ultimi 5 anni. A. 01 Descrizine: OPERE EDILI DESCRIZIONE DELL'OPERA COMMITTENTE Archit. Strutture Impianti Altr Imprt Livell di prgettazine * Situazine ** * P = preliminare D = definitiv E = esecutiv ** A = appaltat I = in att C = cllaudat A. 02 Descrizine: OPERE STRUTTURALI DESCRIZIONE DELL'OPERA COMMITTENTE Md. P4 3

4 Archit. Strutture Impianti Altr Imprt Livell di prgettazine * Situazine ** * P = preliminare D = definitiv E = esecutiv ** A = appaltat I = in att C = cllaudat A. 03 Descrizine: OPERE DI ADEGUAMENTO ALLE NORMATIVE ANTINCENDIO E DI SICUREZZA DESCRIZIONE DELL'OPERA COMMITTENTE Archit. Strutture Impianti Altr Imprt Livell di prgettazine * Situazine ** * P = preliminare D = definitiv E = esecutiv ** A = appaltat I = in att C = cllaudat A. 04 Descrizine: OPERE IDRAULICHE E FOGNATURE URBANE Md. P4 4

5 DESCRIZIONE DELL'OPERA COMMITTENTE Archit. Strutture Impianti Altr Imprt Livell di prgettazine * Situazine ** * P = preliminare D = definitiv E = esecutiv ** A = appaltat I = in att C = cllaudat A. 05 Descrizine: IMPIANTI ELETTRICI E SPECIALI, TRASMISSIONE DATI E TELEFONIA DESCRIZIONE DELL'OPERA COMMITTENTE Archit. Strutture Impianti Altr Imprt Livell di prgettazine * Situazine ** Md. P4 5

6 * P = preliminare D = definitiv E = esecutiv ** A = appaltat I = in att C = cllaudat A. 06 Descrizine: IMPIANTI IDRAULICI E TERMICI DESCRIZIONE DELL'OPERA COMMITTENTE Archit. Strutture Impianti Altr Imprt Livell di prgettazine * Situazine ** * P = preliminare D = definitiv E = esecutiv ** A = appaltat I = in att C = cllaudat A. 07 Descrizine: IMPIANTI PER FONTI DI ENERGIA RINNOVABILE DESCRIZIONE DELL'OPERA COMMITTENTE Archit. Strutture Impianti Altr Imprt Livell di prgettazine * Situazine ** Md. P4 6

7 * P = preliminare D = definitiv E = esecutiv ** A = appaltat I = in att C = cllaudat COLLABORAZIONI CONSULENZE :... CORSI SVOLTI :. ABILITAZIONI CONSEGUITE : ATTIVITÀ SPECIALISTICHE E DI SUPPORTO : N.B. barrare al categria interessata e cmpilare i relativi campi in base alle prestazini prfessinali dalla SV svlte negli ultimi 5 anni. B. 01 B. 02 B. 03 Descrizine: COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI Descrizine della prestazine svlta Cmmittente - Data Descrizine: COLLAUDI TECNICI AMMINISTRATIVI, STATICI, TECNICI E FUNZIONALI Descrizine della prestazine svlta Cmmittente - Data Descrizine: ELABORATI GRAFICI, RENDERING, FOTORENDERING Descrizine della prestazine svlta Md. P4 7 Cmmittente - Data

8 B. 04 B. 05 Descrizine: INDAGINI ILLUMINOTECNICHE ED IMPIANTISTICHE E RELATIVI ELEBORATI Descrizine della prestazine svlta Descrizine: PRATICHE PREVENZIONE INCENDI Cmmittente - Data Descrizine della prestazine svlta Cmmittente - Data B. 06 B. 07 Descrizine: ALTRE ATTIVITA DI SUPPORTO AL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO (stime, perizie, studi di fattibilità, validazine prgetti ecc..) Descrizine della prestazine svlta Cmmittente - Data Descrizine: PROGETTO DI CALCOLO DISPERSIONI TERMICHE, ANALISI, ATTESTAZIONI E CERTIFICAZIONI ENERGETICHE Descrizine della prestazine svlta Cmmittente - Data B. 08 Descrizine: ATTIVITA DI CONSULENZA/ASSISTENZA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA DEI LAVORATORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/2008 E S.M.I. - RSPP Descrizine della prestazine svlta Cmmittente - Data Md. P4 8

9 B. 09 Descrizine: PRATICHE CATASTALI Descrizine della prestazine svlta Cmmittente - Data B. 10 Descrizine: PERIZIE DI STIMA Descrizine della prestazine svlta Cmmittente - Data P a r a g r a f 4 : REQUISITI DI PARTECIPAZIONE ** ** (da cmpilare e presentare da parte di gni Prfessinista assciat) Il sttscritt : Cgnme e nme stt la prpria respnsabilità attesta che quant spra, nelle parti che l interessan, crrispnde a verità, si dichiara dispnibile, su specifica richiesta dell Educatri della Prvvidenza, a presentare la dcumentazine relativa e nel cntemp altresì dichiara: di nn trvarsi in alcuna delle cause di esclusine dalla partecipazine a gare selezini pubbliche di servizi di architettura ed ingegneria, di cui all'art. 38 del D.Lgs. n 163/2006 e specificamente: a) nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv e nei prpri riguardi nn è in crs alcun prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; b) nei prpri cnfrnti nn è pendente prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3 Legge 1423/1956 di una delle cause stative previste dall art. 10 Legge 575/1965; c) nei prpri cnfrnti nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del C.P.P., per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale; d) di nn aver cmmess grave negligenza malafede nell esecuzine delle prestazini affidate dalla Stazine Appaltante che pubblica l avvis cui la presente istanza si riferisce, risultante da mtivata valutazine della Stazine Appaltante stessa; di nn aver cmmess errre grave nell esercizi dell attività prfessinale, risultante da accertament cn qualsiasi mezz di prva da parte della Stazine Appaltante; e) di nn aver cmmess vilazini, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament di impste e tasse; f) di nn aver res false dichiarazini circa il pssess dei requisiti richiesti per l ammissine alle prcedure pubbliche di affidament di servizi tecnici; g) di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali ed assistenziali; h) nei prpri cnfrnti nn sn sussistenti misure cautelari interdittive vver di diviet temprane di stipulare cntratti cn la Pubblica Amministrazine di sensi del D.Lgs. n 231/2001; Md. P4 9

10 di nn avere riprtat sanzini disciplinari da parte dell'ordine prfessinale di appartenenza negli ultimi cinque anni e di nn avere in crs prcedimenti per l'irrgazine di prvvedimenti disciplinari; di nn avere presentat istanza singlarmente e quale cmpnente di un raggruppament temprane, vver singlarmente ed in qualità di amministratre, sci, dipendente cllabratre crdinat e cntinuativ cn incaric in crs di scietà di prfessinisti di scietà di ingegneria partecipante, vver in più di un raggruppament temprane (pena l esclusine di entrambi i candidati); (eventualmente) avend presentat dmanda in qualità di cmpnente di Raggruppament temprane di Prfessinisti nn ancra cstituit, si impegna alla cstituzine frmale del raggruppament, qualra l stess fsse aggiudicatari di alcuna delle attività del presente avvis; di impegnarsi a sttscrivere plizza assicurativa bancaria, per i rischi derivanti dall svlgiment delle attività di prgettazine eventualmente affidate ai sensi dell'art. 111 del D. Lgs. n 163/2006; di impegnarsi a presentare, all'att dell'affidament, la dcumentazine attestante la reglarità cntributiva; 7. (eventualmente e sl per candidature per la sezine crdinament della sicurezza in fase di prgettazine e di esecuzine dei lavri) di essere in pssess di abilitazine a svlgere i cmpiti di "Crdinatre della Sicurezza in fase di prgettazine" e di "Crdinatre per la Sicurezza in fase di esecuzine dei lavri previste dal D. Lgs. n 81/2008 e s.m.i. rilasciat da.... il ; di essere interessat all'assunzine di incaric prfessinale per gli adempimenti di cui al D. Lgs. n 81/2008 e s.m.i. sia nella fase di prgettazine che di Direzine dei Lavri; 8. (eventualmente e sl per candidature per la sezine attività di cnsulenza/assistenza per il miglirament della sicurezza e salute dei lughi di lavr) di essere in pssess di abilitazine a svlgere i cmpiti di "Respnsabile del Servizi Prevenzine e Prtezine previsti dal D. Lgs. n 81/2008 e s.m.i. rilasciat da il. ; 9. (eventualmente e sl per candidature per la sezine cllaudi ) di nn trvarsi in alcun dei casi di incmpatibilità previsti dal DPR 207/2010, cn riserva di dichiarare l assenza dei casi di incmpatibilità al mment della prpsta dell affidament di incaric; 10. di cnsentire l'utilizz dei prpri dati persnali ai sensi del D. Lgs. n 196/2003 ai fini della valutazine della candidatura; 1 di partecipare alla selezine esclusivamente cn la presente dmanda e di essere edtt del fatt che la partecipazine in frma singla e/ assciata cn più dmande cmprterà l'autmatica esclusine dalla selezine sia del singl prfessinista che dell'inter grupp assciazine. Lug e Data. firma N.B. La sttscrizine deve essere accmpagnata dalla cpia ftstatica del dcument di identità. Si rammenta che la falsa dichiarazine: a) cmprta sanzini penali (art. 76 DPR 445/2000) b) cstituisce causa di esclusine dall'elenc Si ricrda che è necessari utilizzare esclusivamente il presente mdell. Qualra si reputi pprtun aggiungere ulteriri ntizie ed infrmazini rilevanti ai fini della più precisa individuazine della/e qualificazine/i del Prfessinista, è pssibile inviare ulterire dcumentazine, cmunque aggiuntiva e distinta dal presente mdell. Alle ditte aggiudicatarie verrà richiesta la presentazine in riginale del DURC sia in sede di aggiudicazine che al mment della liquidazine fatture. Ai sensi della legge 136/2010 e s.m.i. sulla tracciabilità dei flussi finanziari, al mment dell affidament, l aggiudicatari dvrà trasmettere i dati relativi al cnt dedicat. Md. P4 10