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1 REGIONE CAMPANIA S.VA.M.DI. SCHEDA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE - DISABILI SCHEDA D CARTELLA U.V.I. Nome e Cognome Data di Nascita / / CODICE FISCALE N. Tessera Sanitaria HANDICAP (L 04/9) IN CORSO SI Situazione di gravità INVALIDITÀ CIVILE % 46% SI SI 66% 00 ACCOMPAGNA- MENTO (L 8/80) Residenza:..... Domicilio:. Comune:. Prov.:... Recapiti telefonici:. Medico curante Recapiti Assistente Sociale Comune di Recapiti Persona di riferimento Indirizzo: Recapiti: Grado di parentela: Altro (Amministratore di sostegno, tutore giudice): Nominativo: INFORMAZIONI RELATIVE ALL EROGAZIONE DEI SERVIZI: Attualmente in carico presso: Attualmente fruisce dei seguenti servizi/prestazioni: di tipo sociale: di tipo sanitario: di tipo sociosanitario: Altro: specificare In caso di presenza in struttura residenziale/semiresidenziale, specificare: Tipologia, denominazione e luogo REGIONE CAMPANIA S.VaM.Di. - SCHEDA D Pag. SI

2 Tipo valutazione valutazione all ammissione rivalutazione periodica rivalutazione straordinaria Motivo rivalutazione scadenza del periodo previsto variazione nelle condizioni del paziente DIAGSI DELLE PRINCIPALI CONDIZIONI DI SALUTE (riportare codice a cinque cifre già riportato nella scheda B) Patologia ICD 9CM VALUTAZIONE IN SEDE U.V.I. Valutazione Sociale-VSOC Condizione Ben assistito Parzialmente assistito Non sufficientemente assistito Punteggio (PSOC) PROFILO DELL AUTOMIA NECESSITA di ASSISTENZA SANITARIA PSAN VSAN Bassa Punteggio = 0-5 Intermedia Punteggio = 0-0 Elevata Punteggio SITUAZIONE COGNITIVA E COMPORTAMENTALE PCOG 0 Capace di autodeterminarsi VCOG Indicativamente: punteggio VCOG= 0- VCOG = Parzialmente Capace di autodeterminarsi Indicativamente: punteggio VCOG = 4-8 VCOG = 0 Incapace di autodeterminarsi Indicativamente: punteggio VCOG = 9-0 VCOG = 4 04 Problemi comportamentali prevalenti punteggio VCOG = 4 REGIONE CAMPANIA S.VaM.Di. - SCHEDA D Pag.

3 Per il conferimento dei dati ai sistemi informativi nazionali la valutazione VCOG viene separata come segue, ovvero si riportano in modo distinto i punteggi per la valutazione della situazione cognitiva e per la situazione comportamentale: AREA COGNITIVA Valori ammessi Indicativamente: punteggio VCOG= 0- VCOG = 0 Disturbi lievi Disturbi moderati Indicativamente: punteggio VCOG = 4-8 VCOG = 0 Disturbi gravi Indicativamente: punteggio VCOG = 9-0 VCOG = 4 AREA COMPORTAMENTALE Valori ammessi 0 Disturbi assenti in caso di VCOG pari a 0 Disturbi presenti in caso di punteggio VCOG pari a 4 SITUAZIONE FUNZIONALE (Attività di Base) PADL VADL Autonomo o quasi Punteggio Barthel ADL = 0-4 Dipendente Punteggio Barthel ADL = 5-49 Totalmente dipendente Punteggio Barthel ADL = MOBILITA' PMOB VMOB Si sposta da solo Punteggio Barthel MOB = 0-4 Punteggio Tinetti = 0-8 Si sposta assistito Punteggio Barthel MOB = 5-9 Punteggio Tinetti = 7-9 Non si sposta Punteggio Barthel MOB = 0-40 Punteggio Tinetti = 0-6 PUNTEGGIO SOCIALE Condizione Punteggio (PSOC) Ben assistito Parzialmente assistito Non sufficientemente assistito REGIONE CAMPANIA S.VaM.Di. - SCHEDA D Pag.

4 CODICE PROFILO / / / / Codice Profilo PSAN PCOG PMOB PADL PSOC 4 SINTESI DEI ROBLEMI ATTUALI RILEVATI: VERBALE U.V.I. SULLA BASE DELLA DOCUMENTAZIONE AGLI ATTI E DI QUANTO EMERSO DALLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE, L U.VI. PRENDE LE SEGUENTI DECISIONI: CODIFICA PROGETTO ASSISTENZIALE 0 ACCOGLIENZA IN RESIDENZA(RSA) 06 ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA OSPITALITA TEMPORANEA RIABILITATIVA 07 LA RETE ATTUALE RISPONDE AI BISOGNI / CONFERMA P.A.I. 0 OSPITALITA TEMPORANEA SOCIALE 08 STRUTTURE RESIDENZIALI SOCIALI 04 CENTRO DIUR (RSA A CICLO 09 CENTRO SOCIALE POLIFUNZIONALE DIUR) 05 ASSISTENZA DOMICILIARE SOCIALE- SAD 0 ALTRE FORME DI ASSISTENZA REGIONE CAMPANIA S.VaM.Di. - SCHEDA D Pag. 4

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