Contratto di assicurazione delle spese sanitarie

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1 Arca Assicurazioni S.p.A. Contratto di assicurazione delle spese sanitarie Fascicolo Informativo edizione 1 Luglio 2015 Il presente Fascicolo Informativo contiene i seguenti documenti: 1) Nota Informativa, comprensiva del Glossario; 2) Condizioni Generali di Assicurazione; 3) Informativa al Cliente sull uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti. Deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto. Avvertenza: prima della sottoscrizione del Contratto leggere attentamente la Nota Informativa.

2 Arca Assicurazioni S.p.A. 1) Nota Informativa, comprensiva del Glossario Indice: Nota Informativa p. 2 Glossario p. 9 Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 1 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

3 NOTA INFORMATIVA Nota Informativa La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto da IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dello stesso. La presente Nota Informativa viene consegnata da Arca Assicurazioni S.p.A. a tutti coloro che intendono stipulare il contratto orizzonte SALUTE al fine di illustrarne le caratteristiche in conformità con quanto previsto dal D. Lgs. n. 209/2005 e relativi regolamenti attuativi. La invitiamo pertanto a leggere con attenzione tutte le indicazioni della presente Nota Informativa e delle relative Condizioni di Assicurazione, prima della sottoscrizione della polizza. I titoli delle clausole e le parti che prevedono oneri e obblighi a carico del Contraente e dell'assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonché le informazioni qualificate come "Avvertenze" sono evidenziati in questo modo e sono da leggere con particolare attenzione. Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota Informativa e nel Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet: Arca Assicurazioni S.p.A. comunicherà per iscritto al Contraente le modifiche derivanti da future innovazioni normative. La informiamo che, in ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n. 35/2010 Titolo IV, dal 31 ottobre 2013, sul sito istituzionale della Compagnia potrà accedere ad un apposita area riservata per consultare la propria posizione assicurativa. La invitiamo ad accedere al sito per la prima registrazione e per conoscere le modalità con cui sarà possibile completare l accreditamento a tale area riservata. Per ogni chiarimento, Arca Assicurazioni le ha messo a disposizione il numero verde per darle tutte le risposte necessarie. La Nota Informativa si articola in tre sezioni: A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI A. Informazioni sull impresa di assicurazione 1. Informazioni Generali a) Arca Assicurazioni S.p.A. è una Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol. b) Sede Legale e Direzione Generale in Italia, Via del Fante, Verona c) Recapito telefonico ; Sito Internet posta elettronica informa@arcassicura.it. d) Arca Assicurazioni S.p.A. è stata autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con Provvedimento ISVAP n. 330 dell 11 settembre 1996 (G.U. n. 219 del 18/09/1996) ed è iscritta all Albo delle imprese assicurative al numero Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Le informazioni che seguono sono relative all ultimo bilancio approvato relativo all esercizio Patrimonio netto pari a 105,1 milioni di euro; Capitale sociale pari a 50,8 milioni di euro; Totale riserve patrimoniali pari a 27,4 milioni di euro; Indice di solvibilità pari a 3,11; tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile pari a migliaia di euro e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente e pari a migliaia di euro. Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 2 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

4 B. Informazioni sul contratto Nota Informativa Avvertenza: il contratto è a tacito rinnovo, pertanto, in mancanza di disdetta, da comunicarsi mediante lettera raccomandata almeno 60 giorni prima della scadenza del contratto, il contratto è prorogato per un anno e così successivamente (art. 2 delle Condizioni di Assicurazione). 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Coperture assicurative offerte orizzonte SALUTE assicura, nel limite delle somme assicurate, le spese sostenute dall assicurato per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite con o senza ricovero e rese necessarie da malattia, parto o infortunio avvenuti durante l operatività del contratto. In sintesi le prestazioni assicurate sono cosi riepilogabili. Prestazioni assicurate Prestazioni assicurate in caso di ricovero Spese assicurate Come Quanto: per anno e per assicurato Ricovero e prestazioni collegate: a) Nel periodo pre-ricovero:100 giorni precedenti il ricovero b) Intervento chirurgico durante il ricovero c) Assistenza medica, medicinali, cure durante il ricovero d) assistenza infermieristica privata: spesa di 50 al giorno massimo di 30 giorni per ricovero (*) e) accompagnatore: spesa di 50 al giorno massimo 30 giorni art. 17 per ricovero (*) f) rette di degenza trattamento alberghiero: spesa di 250 per giorno di ricovero (*) g) nel periodo post ricovero:100 giorni successivi alla data di fine ricovero Trapianto: spese per il prelievo di organo art. 18 Parto cesareo: limite di per assicurato anno (*) art elevato a Parto non cesareo e aborto terapeutico: limite per art 20 nel caso di assicurato anno (*) Grandi Interventi Day Hospital art. 21 chirurgici (allegato n. 1) Intervento chirurgico ambulatoriale art. 22 Indennità sostitutiva di spese durante il ricovero: limite 100 art. 23 al giorno, massimo di 90 per ricovero; spese pre e post ricovero con i limiti indicati (*) nel limite di per ricovero (*) Interventi chirurgici specifici art. 24 Trasporto sanitario: limite per assicurato annuo (*) art. 25 Rimpatrio della salma: limite 1500 per assicurato (*) art. 26 Prestazioni assicurate in assenza di ricovero Spese assicurate Come Quanto: per anno e per assicurato Accertamenti diagnostici e terapie di Alta specializzazione art allegato 2 Visite specialistiche, accertamenti diagnostici non di Alta specializzazione art solo in assistenza diretta Trattamenti fisioterapici riabilitativi art Protesi ortopediche e acustiche art Odontoiatria/ortodonzia art /600/700 Diagnosi Comparativa/ Second Opinion art. 33 a carico della Società Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 3 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

5 Nota Informativa Somma assicurata per ciascun assicurato e per durata annua: 1. in caso di ricovero e per le prestazioni collegate elevato a per grandi interventi chirurgici (allegato 1); 2. per le prestazioni in assenza di ricovero la somma assicurata è indicata nei relativi articoli. Rete Convenzionata: rete di strutture sanitarie che la Società mette a disposizione dell assicurato consultabile ed utilizzabile per il tramite: del sito entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 accedendo ai seguenti servizi on line (art. 33.3) 1. consultare la rete delle oltre 6000 strutture sanitarie convenzionate 2. prenotazioni, visite ed esami 3. denunciare un sinistro o verificare lo stato di un sinistro 4. aggiornare i propri dati personali della Centrale Operativa UniSalute numero verde gratuito (dall estero numero non gratuito ) dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle Modalità operative e consenso Per usufruire delle prestazioni sanitarie, l assicurato può liberamente scegliere fra le seguenti due modalità operative: Assistenza diretta: l assicurato ha deciso di utilizzare la Rete Convenzionata a cui potrà avere accesso tramite i servizi on line (art. 33.3) nel sito entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 oppure tramite la Centrale Operativa UniSalute; Assistenza indiretta: l assicurato ha scelto di utilizzare una struttura sanitaria non appartenente alla Rete Convenzionata, oppure le strutture sanitarie del Servizio Sanitario Nazionale (SSN); Limitazioni esclusioni Il contratto prevede le esclusioni così come di seguito individuate: art Contraente /Assicurato: limiti di età art Persone non assicurabili art Esclusioni dall assicurazione e altre esclusioni previste alle specifiche garanzie. Avvertenza: Nella polizza è presente un limite di età (art. 34) per poter accedere alle garanzie previste. La copertura assicurativa, per ciascun assicurato: è operante a condizione che alla data di effetto della polizza l assicurato non abbia compiuto il 70esimo anno di età; cesserà alla scadenza annuale successiva al compimento del 75esimo anno di età anagrafica dell assicurato. Franchigie e Scoperti: relativamente alla forma di Assistenza scelta (diretta, indiretta), sono applicati scoperti e minimi non indennizzabili differenziati: Assistenza diretta: in caso di ricovero le garanzie sono prestate senza scoperti o franchigie; esclusivamente per le prestazioni Odontoiatria/ortodonzia (art. 32) è previsto uno scoperto del 15% con un minimo indennizzabile da 80 a 100. Assistenza indiretta: le garanzie sono prestate con scoperto del 20% e un minimo non indennizzabile da 50 e Servizio Sanitario Nazionale: le spese per i tickets sanitari vengono rimborsate senza alcuno scoperto o franchigia. Esempio 1 Pre - ricovero, ricovero (art. 17) L assicurato si sottopone ad un esame prescritto dal medico per una diagnosi ai fini di valutare la necessita di un ricovero e cioè: effettua una diagnosi con un esame di Alta Specializzazione (art 28) in assistenza diretta che ha prenotato tramite i servizi on line (art. 33.3) nel sito entrando nella pagina di Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 4 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

6 Nota Informativa orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 oppure tramite la Centrale Operativa UniSalute necessita di un ricovero che effettua in assistenza diretta: contatta Centrale Operativa UniSalute per prenotare la clinica e rimane ricoverato per 7 giorni; Pagamento delle spese: somma disponibile in caso di ricovero annua Indennità sostitutiva (art. 23): può richiedere la indennità sostitutiva di 100 al giorno Avendo effettuato le prestazioni in assistenza diretta le spese sia per la diagnosi che per il ricovero con il limite annuo di sono a carico della Società; nessuna spesa a carico dell assicurato. Esempio 2 Prestazione Odontoiatria (art. 32 punto 2) L assicurato necessita di una prestazione odontoiatrica: somma assicurata annua per assicurato 600 limitata a 200 in caso di assistenza indiretta. Prestazione in assistenza diretta prenotabile tramite i servizi on line (art. 33.3) nel sito entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 oppure tramite la Centrale Operativa UniSalute: è prevista l applicazione di uno scoperto del 15% sulla spesa che deve essere preventivamente autorizzata al medico dentista da parte di UniSalute; il relativo importo deve essere versato dall assicurato al medico dentista. Esempio 3 Prestazione Alta Specializzazione (allegato 2) in assenza di ricovero (art. 28 ) L assicurato necessita di diagnostica di alta specializzazione (ad es. un elettroencefalogramma) prescritta dal medico per una sospetta patologia a cui non segue un ricovero Somma assicurata annua Prestazione in assistenza diretta: l assicurato dopo avere prenotato la prestazione sanitaria tramite i servizi on line (art. 33.3) nel sito entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 oppure tramite la Centrale Operativa UniSalute, si presenterà alla struttura selezionata e sosterrà l esame senza nessun costo a suo carico. Prestazione in assistenza indiretta: l assicurato, non utilizza una struttura sanitaria convenzionata e dopo aver usufruito della prestazione, dovrà richiedere il rimborso della spesa assicurata (art. 40 e 42) e produrre la documentazione medica necessaria e la relativa fattura saldata; Limite per la prestazione 5.000; il costo della prestazione ammonta ad Se la prestazione è assicurata, verrà rimborsata la spesa sostenuta con applicazione di uno scoperto del 20% pari a 200; Spesa sostenuta = 800 spesa rimborsata Prestazione tramite Servizio Sanitario Nazionale: rimborso integrale del ticket sanitario. Il rimborso potrà essere richiesto tramite i servizi on line (art. 33.3) nel sito entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 oppure tramite la Centrale Operativa UniSalute. Esempio 4 Visita specialistica (art. 29): assicurate solo in assistenza diretta L assicurato necessita di effettuare una visita specialistica dal dermatologo. La prestazione è assicurata solo in assistenza diretta prenotabile tramite i servizi on line (art. 33.3) nel sito entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 oppure tramite la Centrale Operativa UniSalute; nessuna spesa a carico dell assicurato. Somma assicurata annua Servizio Sanitario Nazionale: rimborso integrale del ticket sanitario. 4. Periodi di carenza contrattuali Avvertenza: la polizza prevede periodi di carenza, cioè periodi che devono trascorrere, dall efficacia del contratto, prima che le relative coperture siano efficaci: art. 38 Termini di aspettativa. 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Nullità Avvertenza: le dichiarazioni rese alla Società ai fini della valutazione del rischio, devono essere necessariamente esatte e complete. Le eventuali dichiarazioni inesatte e le reticenze potrebbero infatti essere causa di annullamento e/o risoluzione del contratto, e comportare la riduzione o la mancata corresponsione della prestazione assicurativa, così come previsto dagli artt. 1892, 1893 e 1894 Codice Civile ed agli articoli: Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 5 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

7 Nota Informativa art. 6 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio; art 36 Persone non assicurabili; art 37 Esclusioni dall assicurazione delle Condizioni Generali di Assicurazione. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio Se durante la vita del contratto, le circostanze dei rischi originariamente descritti subissero delle variazioni tali da comportarne modifiche sostanziali, tali modifiche, devono essere comunicate per iscritto alla Società (art. 8 delle Condizioni Generali di Assicurazione). La mancata comunicazione alla Società può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo salvo quanto previsto dall art del Codice Civile. Nel contratto sono previste situazioni di non assicurabilità: fare pertanto attenzione nel non ricadere nelle condizioni indicate negli art Persone non assicurabili; art 37 - Esclusioni dall assicurazione. 7. Premi Il versamento del premio verrà effettuato tramite addebito sul c/c; altre modalità di pagamento fra quelle previste dalla legge dovranno essere preventivamente concordate. Il premio annuo è interamente dovuto, tuttavia, può essere previsto il frazionamento semestrale, quadrimestrale e trimestrale senza alcun onere di frazionamento. 8. Rivalse Il prodotto orizzonte SALUTE non prevede l applicazione di rivalse in caso di sinistro. 9. Diritto di recesso Avvertenza: è facoltà del Contraente e della compagnia esercitare alla scadenza del contratto il diritto di recesso con preavviso di 60 giorni con le modalità previste dall art. 2 delle Condizioni di Assicurazione. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile. 11. Legge applicabile al contratto Al contratto si applica la Legge Italiana. 12. Regime fiscale Il premio lordo di polizza è comprensivo di oneri fiscali in base all aliquota del 2,5%. C. Informazioni su procedure liquidative e reclami 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Denuncia del sinistro: richiesta di rimborso (art. 40) Premesso che Arca Assicurazioni ha delegato con mandato specifico UniSalute S.p.A. con sede legale e Direzione Generale in via Larga n 8, Bologna, Numero verde gratuito (dall estero numero non gratuito ) dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle alla trattazione e pagamento dei sinistri come indicato all articolo 40 Denuncia di sinistro, delle Condizioni Generali di Assicurazione, si riportano le procedure e gli obblighi per la denuncia dei sinistri a seconda della modalità di assistenza che l assicurato ha scelto. Assistenza diretta: sinistri utilizzando la Rete Convenzionata (art. 41) L assicurato deve preventivamente prenotare la prestazione o il ricovero presso una struttura della rete convenzionata tramite i servizi on line (art. 33.3) nel sito entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 oppure tramite la Centrale Operativa UniSalute. Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 6 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

8 Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 7 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015 Nota Informativa All atto della prestazione l assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata i documenti attestanti la propria identità oltre alla prescrizione medica, qualora richiesta. Le prestazioni autorizzate saranno liquidate da UniSalute, direttamente alla struttura convenzionata, salvo che per le prestazioni Odontoiatria/ortodonzia (art. 32) per le quali è previsto uno scoperto del 15% con un minimo indennizzabile da 80 a 100. Qualora siano erogati prestazioni sanitarie non assicurate e/o non autorizzate da UniSalute l assicurato provvederà al pagamento degli stessi direttamente al centro sanitario convenzionato. Assistenza indiretta: sinistri utilizzando strutture sanitarie non convenzionate (art. 42 punti a) e b)) Le prestazioni sanitarie assicurate eseguite in strutture non convenzionate, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di Assicurazione. Servizio Sanitario Nazionale (art. 42 punto c) Le prestazioni assicurate ed eseguite nel Servizio Sanitario Nazionale, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di Assicurazione. Per richiedere il rimborso di quanto speso e per tickets sanitari, l assicurato può utilizzare i servizi on line (art. 33.3) nel sito entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti agibile 7 giorni su 7 oppure contattare la Centrale Operativa UniSalute e inviare il modulo denuncia di sinistro/richiesta di rimborso (allegato 5) oltre alla documentazione medica indicata all art. 42 all indirizzo: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO Bologna BO Nel caso di ricovero a completo carico del SSN, l assicurato potrà richiedere in alternativa alle spese durante il ricovero, l erogazione dell indennità sostitutiva (art. 23). 14. Reclami Eventuali reclami aventi ad oggetto la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell attribuzione di responsabilità, dell effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all avente diritto, ovvero un servizio assicurativo, devono essere inoltrati per iscritto a: Arca Assicurazioni S.p.A. - Servizio Reclami Via del Fante 21, Verona Fax: reclami@arcassicura.com. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale Roma, telefono I reclami indirizzati per iscritto all IVASS, anche utilizzando l apposito modello reperibile sul sito internet dell IVASS e della Società, contengono: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Si evidenzia che i reclami per l accertamento dell osservanza della vigente normativa di settore vanno presentati direttamente all IVASS. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate sul sito internet della Società e nelle comunicazioni periodiche inviate in corso di contratto, ove previste. Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può presentare il reclamo all IVASS o direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. Si ricorda che nel caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo, fatta salva in ogni caso la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria, il reclamante potrà ricorrere ai seguenti sistemi alternativi per la risoluzione delle controversie: 1. procedimento di mediazione innanzi ad un organismo di mediazione ai sensi del Decreto Legislativo 4 marzo 2010 n. 28 (e successive modifiche e integrazioni); il ricorso al procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale; a tale procedura si accede mediante un istanza da presentare presso un organismo di mediazione tramite l assistenza di un avvocato di fiducia, con le modalità indicate nel predetto Decreto;

9 Nota Informativa 2. procedura di negoziazione assistita ai sensi del Decreto Legge 12 settembre 2014 n. 132 (convertito in Legge 10 novembre 2014 n. 162); a tale procedura si accede mediante la stipulazione fra le parti di una convenzione di negoziazione assistita tramite l assistenza di un avvocato di fiducia, con le modalità indicate nel predetto Decreto. 3. procedura di arbitrato, se prevista dalle Condizioni di assicurazione, secondo le modalità nelle stesse riportate. 15. Mediazione per la conciliazione delle controversie Il 20 marzo 2010 è entrato in vigore il Decreto Legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali. Tale decreto ha previsto la possibilità, per la risoluzione di controversie civili anche in materia di contratti assicurativi, di rivolgersi ad un Organismo di mediazione imparziale iscritto nell apposito registro presso il Ministero della Giustizia. Nel caso in cui il contraente o l assicurato intendano avvalersi di tale possibilità, potranno far pervenire la richiesta di mediazione, depositata presso uno di tali organismi, alla sede legale di Arca Assicurazioni S.p.A., Servizio Sinistri, Via del Fante 21, Verona, anche a mezzo posta elettronica all indirizzo mediazionecivile@arcavita.it ovvero a mezzo fax al n Arca Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Direttore Generale e rappresentante legale Dott. Marco Casu Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 8 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

10 Glossario Glossario Accertamento diagnostico: prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo. Assicurato: il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Gli assicurati possono essere: 1. il contraente e/o i componenti (in tutto o in parte) del suo nucleo famigliare al momento della sottoscrizione del contratto di assicurazione e nominativamente indicati in polizza come assicurati. oppure: 2. l imprenditore e/o le persone che con lui collaborano nell esercizio della sua attività imprenditoriale e nominativamente indicati in polizza come assicurati. Assicurazione: il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Contraente: il soggetto che stipula la polizza e correntista della Banca collocatrice. Day-hospital: le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica. Difetto fisico: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Franchigia: la somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all assicurato l importo garantito. Grande intervento chirurgico: qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici relativo agli interventi chirurgici riportati nell Elenco Grandi Interventi Chirurgici allegato alla polizza. Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico: qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Intervento chirurgico ambulatoriale: prestazione chirurgica che per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel postintervento. Istituto di Cura: ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 9 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

11 Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 10 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015 Glossario Lettera di impegno: documento con cui l assicurato si impegna a versare alla struttura convenzionata a cui si rivolge, eventuali importi di spesa che resteranno a suo carico in quanto non coperti dall assicurazione. Malattia: qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio. Malformazione: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Nucleo familiare: il coniuge o il convivente more uxorio e i figli come risultanti dallo stato di famiglia del contraente al momento della sottoscrizione del contratto. Piano terapeutico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche): documento sottoscritto dall assicurato contenente l insieme delle prestazioni che il dentista convenzionato e lo stesso concordano di effettuare e che deve essere comunicato alla Società per rendere possibile la successiva presa in carico. Eventuali successive variazioni al piano terapeutico concordato dovranno essere sottoposte ad una nuova presa in carico da parte della Società. Polizza: il documento che prova l assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società. Presa in carico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche): comunicazione della Società al centro odontoiatrico convenzionato in ordine alle prestazioni contenute nel piano terapeutico che la Società stessa si impegna a pagare, in toto o in parte, direttamente allo stesso. La liquidazione degli oneri contenuta nella presa in carico è subordinata al rispetto di quanto riportato nella stessa circa condizioni, avvertenze, limiti ed eventuali altre indicazioni riportate nel presente contratto. Retta di degenza: trattamento alberghiero (escluse le spese voluttuarie). Ricovero: la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento. Scheda anamnestica (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche): documento redatto dal dentista, in collaborazione con l assicurato, che descrive lo stato dell apparato masticatorio dell assicurato, con particolare riferimento alle patologie che possono influire sulla sua salute. Scoperto: la somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell assicurato. Sinistro: il verificarsi della prestazione di carattere sanitario per la quale è prestata l assicurazione, che comporta un attività gestionale per la Società. Società: Arca Assicurazioni S.p.A. Somma assicurata: l importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste in polizza.

12 Glossario UniSalute S.p.A.: compagnia specialistica di assicurazione con sede Legale e Direzione Generale in via Larga n 8, Bologna, di cui la Società si avvale per l operatività della centrale telefonica e dell erogazione, delle prestazioni assicurate tramite la rete delle strutture sanitarie con essa convenzionate e per il rimborso delle spese assicurate. Struttura sanitaria convenzionata: istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui UniSalute ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. Termini di aspettativa: periodo contrattuale per il quale non è garantita la copertura sanitaria per la malattia/parto. Nota Informativa, comprensiva del glossario orizzonte SALUTE - Pagina 11 di 11 aggiornato al 1 Luglio 2015

13 Arca Assicurazioni S.p.A. 2) Condizioni Generali di Assicurazione Indice: 1. Norme comuni p Oggetto della garanzia e riepilogo garanzie p Prestazioni assicurate con ricovero p Prestazioni assicurate in assenza di ricovero p Delimitazioni dell assicurazione p Denuncia di sinistro p. 16 allegato 1 Elenco dei grandi interventi chirurgici p. 20 allegato 2 Alta specializzazione p. 22 allegato 3 Interventi chirurgici specifici p. 23 allegato 4 Scheda anamnestica odontoiatrica p. 24 allegato 5 Modulo denuncia di sinistro: richiesta di rimborso p. 25 Condizioni Generali di Assicurazione orizzonte SALUTE - Pagina 1 di 26 aggiornato al 15 Aprile 2015

14 Condizioni Generali di Assicurazione 1) Norme comuni Art. 1 - Effetto dell assicurazione L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento. I premi devono essere pagati alla Società. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del trentesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art del Codice Civile. Art. 2 - Durata, tacita proroga dell assicurazione La polizza ha durata annuale. In mancanza di disdetta inviata da una delle Parti all altra a mezzo raccomandata a.r. e/o fax almeno 60 giorni prima della scadenza del contratto, l assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno. Nel caso in cui il premio di rinnovo sia superiore a quello corrisposto per l annualità in corso, la Compagnia provvederà a comunicare al contraente il nuovo premio entro sessanta giorni dalla scadenza. In tal caso, il contraente ha facoltà di recedere dal contratto inviando disdetta almeno trenta giorni prima della scadenza mediante comunicazione a mezzo raccomandata ovvero, in caso di addebito permanente del premio in conto corrente, mediante la revoca dell autorizzazione a tale addebito entro la data di scadenza del contratto. In ogni caso, la variazione in aumento del premio non potrà comportare un incremento superiore al 20% del premio relativo alla annualità precedente. Art. 3 - Modifica delle condizioni di assicurazione Le eventuali modifiche del contratto debbono essere provate per iscritto. Art. 4 - Premio Il premio annuo è interamente dovuto, tuttavia può essere previsto il frazionamento semestrale, quadrimestrale o trimestrale senza alcun onere di frazionamento. Art. 5 - Pagamento del premio con addebito sul conto corrente Il versamento del premio può essere effettuato mediante addebito sul conto corrente, se il contraente, in conformità alla normativa vigente in materia di addebiti diretti e con particolare riguardo alla rinuncia alla facoltà di cui all art. 13, comma 4, del d.lgs n. 11/2010, al momento della stipula del contratto autorizza la banca ad addebitare il conto corrente indicato per il premio alla firma di questo contratto e per i premi successivi. In caso di estinzione del conto corrente o della revoca dell autorizzazione di addebito, il contraente dovrà concordare con la società la nuova forma di pagamento del premio. Art. 6 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o reticenti dell assicurato rese al momento della sottoscrizione del contratto, possono comportare la perdita automatica totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893, 1894 Codice Civile. Art. 7 - Altre assicurazioni Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l obbligo dell assicurato di darne avviso per iscritto in caso di sinistro, ai sensi dell art Codice Civile. Art. 8 - Aggravamento del rischio Il Contraente deve comunicare alla Società eventuali aggravamenti del rischio, ai sensi dell art c.c. Art. 9 - Estensione territoriale L assicurazione vale in tutto il mondo. Condizioni Generali di Assicurazione orizzonte SALUTE - Pagina 2 di 26 aggiornato al 15 Aprile 2015

15 Condizioni Generali di Assicurazione Art Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. Art Foro competente Per le controversie relative al presente contratto, il Foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo dell assicurato. Art Termini di prescrizione Ai sensi dell art Codice Civile, il termine di prescrizione dei diritti relativi alla presente polizza è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Art Rinvio alle norme di legge L assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Condizioni Generali di Assicurazione orizzonte SALUTE - Pagina 3 di 26 aggiornato al 15 Aprile 2015

16 Condizioni Generali di Assicurazione 2) Oggetto della garanzia e riepilogo delle prestazioni assicurate Art Oggetto dell assicurazione L assicurazione è operante, nel limite delle somme assicurate, per le spese sostenute dall assicurato per usufruire delle prestazioni garantite rese necessarie da malattia, parto o infortunio, avvenuto durante l operatività del contratto con o senza ricovero. Riepilogo delle prestazioni assicurate oggetto del presente contratto, definite negli articoli indicati: Prestazioni assicurate Prestazioni assicurate in caso di ricovero Spese assicurate Come Quanto: per anno e per assicurato Ricovero e prestazioni collegate: a) Nel periodo pre-ricovero:100 giorni precedenti il ricovero b) Intervento chirurgico durante il ricovero c) Assistenza medica, medicinali, cure durante il ricovero d) Assistenza infermieristica privata: spesa di 50 al giorno massimo di 30 giorni per ricovero (*) art. 17 e) Accompagnatore: spesa di 50 al giorno massimo 30 giorni per ricovero (*) f) Rette di degenza trattamento alberghiero: spesa di 250 per giorno di ricovero (*) g) Nel periodo post ricovero:100 giorni successivi alla data di fine ricovero Trapianto: spese per il prelievo di organo art. 18 Parto cesareo: limite di per assicurato anno (*) art. 19 Parto non cesareo e aborto terapeutico: limite per art 20 assicurato anno (*) Day Hospital art. 21 Intervento chirurgico ambulatoriale art. 22 Indennità sostitutiva di spese durante il ricovero: limite 100 art. 23 al giorno, massimo di 90 per ricovero; spese pre e post ricovero nel limite di per ricovero (*) Interventi chirurgici specifici art. 24 Trasporto sanitario: limite per assicurato annuo (*) art. 25 Rimpatrio della salma: limite 1500 per assicurato (*) art. 26 Prestazioni assicurate in assenza di ricovero elevato a nel caso di Grandi Interventi chirurgici (allegato n. 1) con i limiti indicati (*) Spese assicurate Come Quanto: per anno e per assicurato Accertamenti diagnostici e terapie di Alta specializzazione art allegato 2 Visite specialistiche, accertamenti diagnostici non di Alta art. 29 specializzazione solo in assistenza diretta Trattamenti fisioterapici riabilitativi art Protesi ortopediche e acustiche art Odontoiatria/ortodonzia art /600/700 Diagnosi Comparativa/ Second Opinion art. 33 a carico della Società Art Somma assicurata La somma assicurata annua complessiva riferita a ciascun assicurato ed a tutte le spese relative alle prestazioni previste in garanzia in caso di ricovero e definite nei seguenti articoli, è pari a elevata a nel caso di Grande Intervento Chirurgico (Allegato 1). Per le prestazioni in assenza di ricovero, le somme assicurate sono quelle previste dalle singole garanzie. Condizioni Generali di Assicurazione orizzonte SALUTE - Pagina 4 di 26 aggiornato al 15 Aprile 2015

17 Condizioni Generali di Assicurazione Art Assistenza diretta/assistenza indiretta: definizione La garanzia può essere prestata con le seguenti modalità: Assistenza diretta: prestazioni sanitarie erogate utilizzando strutture sanitarie private o pubbliche (SSN) convenzionate ed effettuate da medici convenzionati, con pagamento delle spese assicurate direttamente da parte della Società alle condizioni e nei limiti previsti negli articoli che seguono Assistenza indiretta: prestazioni sanitarie erogate utilizzando strutture sanitarie private o pubbliche (SSN) non convenzionate con intervento indiretto da parte della Società cioè con il rimborso all assicurato delle spese assicurate sostenute (prestazioni, tickets, Indennità sostitutiva), alle condizioni e nei limiti previsti negli articoli che seguono. La Società nel garantire le prestazioni assicurate nel presente contratto, si avvale dell intervento operativo della Società specializzata UniSalute S.p.A. con sede Legale e direzione Generale in via Larga n 8, Bologna, che mette a disposizione dell assicurato: la sua rete di oltre 6000 Strutture Sanitarie convenzionate il servizio on line (art. 33.3) via internet entrando nella pagina di orizzonte SALUTE dal link Prodotti, operativo 7 giorni su 7, che consente all assicurato di: 1. consultare la rete delle oltre 6000 strutture sanitarie convenzionate 2. prenotare, visite ed esami 3. aggiornare i propri dati personali 4. denunciare un sinistro o verificare lo stato di un sinistro. la Centrale Operativa: numero verde gratuito (dall estero numero non gratuito ) dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle La Società ha conferito ad UniSalute S.p.A. specifico mandato alla trattazione dei sinistri ed al pagamento delle relative spese; i sinistri dovranno quindi essere ad essa denunciati. Condizioni Generali di Assicurazione orizzonte SALUTE - Pagina 5 di 26 aggiornato al 15 Aprile 2015

18 Condizioni Generali di Assicurazione 3) Prestazioni assicurate conseguenti ad infortunio o malattia che abbiano reso necessario un ricovero in istituto di cura Art Ricovero e prestazioni collegate Sono assicurate le spese sostenute dall assicurato in conseguenza di infortunio o malattia che abbiano reso necessario un ricovero in istituto di cura; la Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre - ricovero: 100 giorni precedenti l inizio del ricovero esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l inizio del ricovero purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che hanno determinato il ricovero. b) Intervento chirurgico: onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure: prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. I trattamenti fisioterapici e riabilitativi sono assicurati solo se durante il ricovero è stato eseguito un intervento chirurgico. d) Assistenza infermieristica privata individuale: assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 50 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. e) Accompagnatore: retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera qualora non fosse possibile il pernottamento presso l istituto di cura; l assicurazione è prestata come segue: ricovero dell assicurato in struttura non convenzionata la garanzia è prestata nel limite di 50 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero; ricovero dell assicurato in struttura convenzionata le spese sostenute verranno pagate direttamente dalla Società. f) Rette di degenza: trattamento alberghiero (escluse le spese voluttuarie). L assicurazione è prestata come segue: ricovero dell assicurato in struttura non convenzionata (assistenza indiretta) la garanzia è prestata nel limite di 250 al giorno; ricovero dell assicurato in struttura convenzionata (assistenza diretta) le spese sostenute verranno pagate direttamente dalla Società. g) Post-ricovero: 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime solo se la richiesta è certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. Condizioni Generali di Assicurazione orizzonte SALUTE - Pagina 6 di 26 aggiornato al 15 Aprile 2015

19 Condizioni Generali di Assicurazione Art Trapianto a seguito di malattia o infortunio Nel caso di ricovero per trapianto di organi o di parte di essi, oltre alle spese previste all articolo 17 Ricovero e prestazioni collegate, la Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: pre-ricovero (100 giorni precedenti l inizio del ricovero): estesa anche alle spese sostenute per trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto praticati durante tale periodo preparatorio all intervento di trapianto; necessarie per il prelievo dell organo dal donatore; trasporto sanitario dell assicurato esteso al trasporto dell organo; nel caso di donazione di organo da parte di donatore vivente sono assicurate anche le spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero del donatore limitatamente a: intervento chirurgico; assistenza medica, medicinali, cure; rette di degenza come definite all art. 17 Ricovero e prestazioni collegate e all art. 25 Trasporto sanitario. Art Parto cesareo In caso di ricovero per parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata (assistenza diretta) che in non convenzionata (assistenza indiretta), la Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: intervento chirurgico; assistenza medica, medicinali e cure; retta di degenza: senza applicazione dei limiti previsti per tale prestazione; accompagnatore: senza applicazione dei limiti previsti per tale prestazione; post-ricovero; trasporto sanitario come definite agli articoli: art. 17 Ricovero e prestazioni collegate, art. 25 Trasporto sanitario. L assicurazione è prestata per ciascun assicurato fino ad un massimo di per anno assicurativo. Art Parto non cesareo e aborto terapeutico In caso di ricovero per parto non cesareo e aborto terapeutico sia effettuato in struttura sanitaria convenzionata (assistenza diretta) che in non convenzionata (assistenza indiretta) la Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: intervento chirurgico; assistenza medica, medicinali, cure; retta di degenza: senza applicazione dei limiti previsti per tale prestazione; post-ricovero: nel limite dei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, vengono garantite unicamente 2 visite di controllo; trasporto sanitario come definite agli articoli: art. 17 Ricovero e prestazioni collegate e art. 25 Trasporto sanitario. Per tali prestazioni l assicurazione è prestata per ciascun assicurato fino ad un massimo di per anno assicurativo. Art Day Hospital a seguito di malattia o infortunio In caso di ricovero in regime di Day Hospital la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni tutte definite agli articoli: art. 17 Ricovero e prestazioni collegate; art. 25 Trasporto sanitario La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati in Day Hospital a soli fini diagnostici. Condizioni Generali di Assicurazione orizzonte SALUTE - Pagina 7 di 26 aggiornato al 15 Aprile 2015

20 Condizioni Generali di Assicurazione Art Intervento chirurgico ambulatoriale a seguito di malattia o infortunio Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: Pre-ricovero: nei 100 giorni precedenti il giorno dell intervento Intervento chirurgico Assistenza medica, medicinali, cure Post-ricovero: nei 100 giorni successivi il giorno dell intervento Trasporto sanitario come definite agli articoli: art. 17 Ricovero e prestazioni collegate e art. 25 Trasporto sanitario. Art Indennità sostitutiva delle prestazioni durante il ricovero Qualora l assicurato non richieda alcun rimborso alla Società per le prestazioni ricevute durante il periodo di ricovero, avrà diritto all erogazione, come indennità, dell importo giornaliero di 100 per ogni giorno di ricovero per un massimo di 90 giorni per ricovero. Oltre al pagamento dell indennità sostitutiva, la Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: pre-ricovero post-ricovero (salvo quanto previsto all art. 20 Parto non cesareo e aborto terapeutico) definite all art. 17 Ricovero e prestazioni collegate. Per tali prestazioni l assicurazione è prestata per ciascun assicurato fino ad un massimo di all anno senza applicazione degli scoperti e dei minimi non indennizzabili previsti (assistenza diretta o assistenza indiretta). Art Interventi chirurgici specifici: assistenza indiretta Nel caso di ricovero presso strutture non convenzionate (assistenza indiretta) e limitatamente agli interventi elencati l assicurazione è prestata come previsto all art. 17 Ricovero e prestazioni collegate, ma con il limite della somma indicata, per ciascun intervento, nell allegato 3, senza applicazione dei sottolimiti previsti nel suddetto articolo. Sono inoltre assicurate le spese per il trasporto sanitario come da art. 25 Trasporto sanitario. Art Trasporto sanitario La Società rimborsa le spese di trasporto dell assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario: all istituto di cura da un istituto di cura ad un altro di rientro alla propria abitazione con il massimo di per ricovero. In caso di trapianto di organo, fermo il limite, sono assicurate anche le spese di trasporto dell organo. Art Rimpatrio della salma In caso di decesso dell assicurato, avvenuto durante un ricovero presso un istituto di cura all estero, la Società provvede al pagamento delle spese per il rimpatrio della salma nel limite di per assicurato. Art Pagamento spese, limiti, scoperti, minimi non indennizzabili a) Assistenza diretta (strutture convenzionate): la Società provvede direttamente al pagamento delle spese per le prestazioni assicurate senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia a carico dell assicurato, ad eccezione delle spese per le seguenti prestazioni sanitarie: assistenza infermieristica privata individuale (art. 17 lettera d); trasporto sanitario (art. 25 ); rimpatrio della salma (art. 26); Condizioni Generali di Assicurazione orizzonte SALUTE - Pagina 8 di 26 aggiornato al 15 Aprile 2015