OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo

Transcript

1 Marca da Bollo Euro 16,00 Spettabile OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo Lotto 1 Rischio Incendio CIG Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A DICHIARA in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società Delegataria / coassicuratrice (indicare) Quota % La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. OFFRE

2 Percentuale di ribasso su prezzo a base di gara in cifre % in lettere INDICA Partita Ente assicurati Somma Tasso lordo Premio partita 1 2 Fabbricati comuni e pregevoli Contenuto comune e pregevole , ,00 3 Rischio locativo ,00 4 Ricorso locatari ,000 5 Ricorso terzi ,00 6 Demolizione sgombero ,00 Eventi catastrofali Terremoto (art. 1) ,00 Inondazioni (art. 2) ,00 Neve (art. 3) ,00 Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica della carta d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura

3 Marca da Bollo Euro 16,00 Spettabile OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo Lotto 2 Rischio Furto CIG Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A DICHIARA in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società Delegataria / coassicuratrice (indicare) Quota % La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. OFFRE

4 Percentuale di ribasso su prezzo a base di gara in cifre % in lettere INDICA Partita Ente assicurati Somma Tasso lordo Premio partita 1 Beni mobili , Denaro e valori in mezzi di custodia Denaro e valori fuori da mezzi di custodia , ,00 4 Portavalori ,00 Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica della carta d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura

5 Marca da Bollo Euro 16,00 Spettabile OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo Lotto 3 Rischio Elettronico CIG CC9 Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A DICHIARA in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società Delegataria / coassicuratrice (indicare) Quota % La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. OFFRE

6 Percentuale di ribasso su prezzo a base di gara in cifre % in lettere INDICA Partita Ente assicurati Somma Tasso lordo Premio partita Apparecchiature elettroniche fisse Apparecchiature elettroniche mobili Apparecchiature installate si veicoli Supporti dati ricostruzione archivi , , , ,00 5 Maggiori costi ,00 Eventi catastrofali Terremoto ,00 Inondazioni ,00 Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica della carta d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura

7 Marca da Bollo Euro 16,00 Spettabile OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo Lotto 4 Rischio Danni veicoli non di proprietà CIG D Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A DICHIARA in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società Delegataria / coassicuratrice (indicare) Quota % La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

8 OFFRE Percentuale di ribasso su prezzo a base di gara in cifre % in lettere INDICA Partita Parametro preventivato Tasso lordo Premio lordo Premio lordo minimo acquisito 1 KM Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica della carta d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura

9 Marca da Bollo Euro 16,00 Spettabile OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo Lotto 5 Rischio RCT-RCO danni materiali CIG Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A DICHIARA in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società Delegataria / coassicuratrice (indicare) Quota % La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. OFFRE

10 Percentuale di ribasso su prezzo a base di gara in cifre % in lettere INDICA Parametro preventivato retribuzioni Tasso lordo Premio annuo lordo Franchigia frontale 1 Comune MARANELLO ,00 Maranello Patrimonio Srl ,00 Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica della carta d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura 1 Indicare la franchigia offerta unica per entrambi gli Enti in ribasso rispetto alla franchigia indicata in capitolato pari ad Euro 1.500,00

11 Marca da Bollo Euro 16,00 Spettabile OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo Lotto 6 Rischio RC danni patrimoniali CIG Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A DICHIARA in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società Delegataria / coassicuratrice (indicare) Quota % La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. OFFRE

12 Percentuale di ribasso su prezzo a base di gara in cifre % in lettere INDICA Parametro preventivato retribuzioni Tasso lordo Premio annuo lordo Comune MARANELLO ,00 Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica della carta d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura

13 Marca da Bollo Euro 16,00 Spettabile OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo Lotto 7 Rischio Infortuni CIG B8 Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A DICHIARA in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società Delegataria / coassicuratrice (indicare) Quota % La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. OFFRE

14 Percentuale di ribasso su prezzo a base di gara in cifre % in lettere INDICA Sez. Assicurati N. A Amministratori 26 Premio procapite (tasso per KM) Premio partita B Segretario / Direttore G 1 Ca Utilizzatori veicoli di proprietà 40 Cb Utilizzatori veicoli non di proprietà Km E Volontari e LSU 5 G Centri estivi 350 H Asilo e scuola materna 140 I Prestatori di lavoro occasionali 25 Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica della carta d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura

15 Marca da Bollo Euro 16,00 Spettabile OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio assicurativo Lotto 8 Rischio Tutela legale CIG A68 Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... residente per la carica a... via... n.... in qualità di... della Società Assicuratrice... con sede in... c.a.p.... via... n.... telefono n telefax n Codice Fiscale n.... Partita I.V.A DICHIARA in nome e per conto della Società offerente, nonché delle eventuali Società Coassicuratrici / Mandanti sottoindicate, di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione dell intera documentazione di gara - che dichiara di conoscere - e di conoscere ed accettare in ogni loro parte le norme e condizioni contenute nel Disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo alla sotto indicata copertura assicurativa. Dichiara altresì di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%. Composizione del riparto di coassicurazione / R.T.I. (da compilarsi solo in caso di partecipazione al rischio inferiore al 100% da parte della Società offerente) Società Delegataria / coassicuratrice (indicare) Quota % La Società... concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge. OFFRE

16 Percentuale di ribasso su prezzo a base di gara in cifre % in lettere INDICA Parametro preventivato per il calcolo premio (in alternativa a scelta dell offerente) Parametro preventivato retribuzioni Tasso lordo Premio annuo lordo Comune MARANELLO ,00 Parametro preventivato n. abitanti Tasso lordo Premio annuo lordo al Parametro preventivato N. Premio procapite Premio annuo lordo Funzioni Assicurate Vedi tabella N. Premio procapite Ente 1 Premio lordo partita Sindaco 1 Assessori 5 Consiglieri 20 Segretario comunale 1 Direttore Generale 0 Dirigenti escluso ruolo tecnico 3 Dirigenti ruolo tecnico 1 Titolari di posizione organizzativa ruolo amministrativo 7 Titolari di posizione organizzativa ruolo tecnico 1 Dipendenti tecnici non titolari di posizione organizzativa 4

17 Altri dipendenti con funzioni amministrative 78 Altri dipendenti con solo lavoro manuale (giardinieri, elettricisti ecc) 8 Data, TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA Nel caso di Coassicurazione e di R.T.I. già costituito l offerta economica deve essere firmata dalla sola impresa delegataria/mandataria, mentre nel caso di R.T.I. non ancora formalmente costituito la stessa offerta economica deve essere sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle Compagnie raggruppande o da loro procuratore, allegando copia fotostatica della carta d identità del dichiarante e, nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, della copia fotostatica della procura