Monitoraggio pressorio nelle 24 ore DR.ANDREA STIMAMIGLIO MMG GENOVA

Transcript

1 Monitoraggio pressorio nelle 24 ore DR.ANDREA STIMAMIGLIO MMG GENOVA

2 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

3 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

4 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELLA IPERTENSIONE ARTERIOSA CLINICA (in mm Hg)

5 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Stratificazione del rischio CV a 10 anni (SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation)

6 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Casi di sottostima del rischio Cv a 10 anni

7 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA FATTORI DI RISCHIO

8 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Danno d organo asintomatico (OD)

9 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Malattia CV o renale accertata

10 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE CON I LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA (BP) CLINICA E AL DI FUORI DELL AMBIENTE MEDICO

11 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

12 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Indicazioni cliniche per ABPM o misurazione domiciliare (HBPM)

13 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE DA CAMICE BIANCO Prevalenza del 13% Correlata ad età, sesso femminile, assenza di abitudine a fumo Il rischio CV a lungo termine sarebbe intermedio fra l ipertensione sostenuta e la vera normotensione Questi pazienti vanno monitorati con misurazioni extra - ambulatoriali

14 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE MASCHERATA Prevalenza del 13% Correlata a età giovane, sesso maschile, abitudine al fumo, consumo di alcool, attività fisica, ipertensione indotta dall esercizio, ansia, stress lavorativo, obesità, diabete, CKD, familiarità per ipertensione L incidenza di eventi CV è doppia rispetto ai normotesi

15 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Indicazioni specifiche per ABPM

16 INDICAZIONI PARTICOLARI: STUDI FARMACOLOGICI Rapporto valle picco: rapporto fra la riduzione della PA alla 24 ora dall assunzione del farmaco (valle) e la riduzione della PA al massimo effetto del farmaco (picco)

17 INDICAZIONI PARTICOLARI: STUDI FARMACOLOGICI Smoothness index: divisione della media delle ventiquattro riduzioni di PA indotte dal trattamento nell intera giornata per la relativa deviazione standard. Più grande è questo indice, più bassa è la variabilità pressoria delle 24 ore.

18 CONTROINDICAZIONI Fibrillazione atriale o frequenti battiti ectopici o altre aritmie Soggetti sottoposti ad attività fisiche pesanti o che usano frequentemente il braccio monitorato (autisti, atleti, operai) Scarsa compliance del paziente NB: va usato un bracciale adeguato

19 Utilizzare un bracciale adeguato

20 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

21 CARATTERISTICHE DELL APPARECCHIO Gli strumenti automatici sono in genere oscillometrici Il punto di massima oscillazione della pressione dell aria all interno del bracciale durante la fase di sgonfiamento viene misurato accuratamente La PA sistolica e quella diastolica sono poi calcolate dalle ditte costruttrici in base a algoritmi in genere non forniti Per tale motivo, prima di acquistare l apparecchio bisogna effettuare delle prove

22 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

23 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA ISTRUZIONI AL PAZIENTE Al paziente bisogna richiedere di fare le normali attività quotidiane senza sforzi troppo intensi Al momento del gonfiaggio, il paziente deve fermarsi e portare l arto superiore a livello del cuore (meglio se con appoggio) Su un apposito diario devono essere segnalate le attività principali (assunzione farmaci, pasti, addormentamento e sveglia) e le attività che potrebbero interferire con il monitoraggio (sforzi, emozioni, etc)

24

25 DIARIO CLINICO

26 ESEMPIO DI DIARIO (da consegnare al paziente)

27 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

28 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA INIZIO DELLA REGISTRAZIONE L APPARECCHIO SI APPLICA DI SOLITO SUL BRACCIO NON DOMINANTE BISOGNA FARE UNA MISURAZIONE DI PROVA: SE SI RISCONTRA UNA DIFFERENZA > 5 mm Hg L APPARECCHIO VA RIPOSIZIONATO L APPARECCHIO VA PROGRAMMATO PER EFFETTUARE LE MISURAZIONI OGNI 15 MINUTI DI GIORNO E OGNI 30 MINUTI DI NOTTE (non intervalli maggiori!)

29 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

30 FINE DELLA REGISTRAZIONE; SCARICO DEI DATI

31

32

33

34

35

36 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

37 ANALISI DEI DATI: ESCLUSIONE DEGLI ARTEFATTI Metodi univariati: escludono in automatico i valori sopra o sotto una certa soglia (p.e. le diastoliche sotto 40 mm Hg) Metodi multivariati: prendono in considerazione più parametri, anche utilizzando algoritmi predefiniti (p.e. la differenziale fra sistolica e diastolica) Metodi che valutano le modificazioni temporali dei dati: puo essere calcolata la media mobile dopo aver scartato i dati al di fuori del 5 e 95 percentile LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA Se sono presenti sufficienti misurazioni valide l editing puo non essere considerato e solo le misurazioni chiaramente erronee devono essere escluse dall analisi

38 Forma di oscillazione regolare

39 Forma di oscillazione irregolare

40 Valutazione preliminare dei dati (indicazioni non asseverate) Scartare: Pressione differenziale > a 100 mmhg ed < a 20 mmhg. Pressione sistolica > 240 mmhg ed < 50 mmhg ( in assenza di una giustificazione clinica ) Pressione diastolica > 140 mmhg ed < 40 mmhg ( in assenza di una giustificazione clinica ) Frequenza cardiaca >125 b/ min. ed < 40 b./min. Anomale forme dell oscillazione con cui venga calcolato il valore pressorio

41 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA VALIDAZIONE Perché il monitoraggio sia considerato valido, almeno il 70% delle misurazioni devono essere presenti sia per il periodo diurno che notturno Se la percentuale è inferiore, il monitoraggio deve essere ripetuto

42 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

43 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL ABPM Nei pazienti ipertesi, l ipertrofia ventricolare sinistra, l ispessimento mio-intimale carotideo e altri marker di OD correlano meglio con l ABPM rispetto ai valori clinici

44 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL ABPM La media pressoria delle 24 ore ha una maggior relazione con gli eventi e con la mortalità rispetto alla misurazione clinica

45 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL ABPM Dati ottenuti da metanalisi di studi osservazionali e di dati individuali dimostrano che l ABPM rappresenta un predittore di rischio CV più sensibile rispetto alla misurazione clinica

46 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL ABPM La pressione notturna è un predittore più forte rispetto alla diurna

47 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA DIPPING IL FISIOLOGICO CALO NOTTURNO E > 10% RISPETTO ALLA PRESSIONE DIURNA SE SI VERIFICA QUESTA CONDIZIONE, SI PARLA DI «PAZIENTE DIPPER»

48 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA CAUSE DI ASSENZA DI DIPPING DISTURBI DEL SONNO SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE OBESITA ELEVATA ASSUNZIONE DI SALE IN SOGGETTI SENSIBILI AL SODIO IPOTENSIONE ORTOSTATICA DISFUNZIONE ANATOMICA CKD NEUROPATIA DIABETICA ETA AVANZATA

49 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL ABPM L incidenza di eventi CV è maggiore nei pazienti con minor caduta pressoria notturna rispetto a quelli con maggior calo

50 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL ABPM Peraltro la ridotta riproducibilità del dipping limita l affidabilità dei risultati fra i gruppi con piccole differenze nel grado di ipotensione notturna

51 LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL ABPM I soggetti con dipping marcato possono avere un aumentato rischio di ictus Comunque i dati sull aumentato rischio CV nei dipper estremi non sono univoci e quindi il significato clinico di questo fenomeno rimane incerto

52 VARIABILITA PRESSORIA Studio Ohasama : ci sarebbe una relazione lineare fra variabilità della pressione sistolica diurna (a breve termine) e mortalità CV ; inoltre c e una relazione lineare fra mortalità CV e la diminuzione della variabilità fra frequenza cardiaca notturna e diurna Studio PAMELA: l aumentata variabilità pressoria correla con danni agli organi bersaglio Per quanto riguarda la variabilità a breve termine diurna, valori da non superare della deviazione standard sarebbero di per la diastolica e per la sistolica di 12-15

53 MORNING SURGE Indica il fisiologico incremento della pressione arteriosa al primo mattino Si puo calcolare sottraendo dal valore medio della pressione arteriosa sistolica misurata nelle prime due ore dopo il risveglio il valore medio della pressione arteriosa sistolica misurata durante la notte Un metodo alternativo consiste nel prendere in considerazione il valore pressorio più basso notturno rispetto al più alto nelle prime due ore dal risveglio Secondo l AHA, un eccessivo incremento mattutino della pressione arteriosa è un predittore di incrementato rischio di eventi vascolari acuti ed in particolare di ictus ischemico nell'anziano affetto da ipertensione arteriosa

54 CARICO PRESSORIO Si considerano i valori eccedenti i limiti impostati (di solito escludendo quelli oltre il 95 percentile) NORMALITA : carico pressorio < 10% BORDERLINE: carico pressorio 10-45% ANORMALITA : carico pressorio > 45%

55 INDICE DI RIGIDITA ARTERIOSA AMBULATORIA* AASI: Ambulatory Arterial Stiffness Index : valutazione della correlazione tra le variazioni di pressione arteriosa diastolica e sistolica nell arco delle 24 ore; si sottrae al valore di 1 il coefficiente di regressione della PAD sulla PAS BPVR: rapporto di variabilità pressoria: rapporto tra deviazione standard media della PAS e della PAD PP: Pulse Pressure: differenza fra PAS e PAD Tutti e tre i parametri sono più alti nei gruppi di Pazienti con rigidita arteriosa * indici di stiffness arteriosa : Pulse Wave Velocity Carotido-Femorale, PWV, e Augmentation Index, AI

56 AASI DONNA DI 39 ANNI DONNA DI 81 ANNI

57 Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d organo, malattia CV o renale Indicazioni e controindicazioni Caratteristiche dell apparecchio Istruzioni per il paziente Inizio della registrazione Fine della registrazione; scarico dei dati Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa Refertazione

58 REFERTAZIONE 1 Profilo pressorio caratterizzato da valori superiori alla norma sia durante il giorno (media: 147/83 mm Hg), che durante la notte (media: 133/72 mm); si rilevano isolati picchi ipertensivi in occasione di eventi stressanti quali la frequentazione dell'ambulatorio medico (sistolica massima: 195 Mm Hg)

59 Pressione media La Pressione media (Pm) è la media degli infiniti valori attraverso cui varia la pressione durante tutto il ciclo cardiaco. Poiché la diastole ha una durata superiore a quella della sistole, la Pm ha un valore inferiore alla media aritmetica dei valori sistolico e diastolico, e si calcola aggiungendo al valore di Pd un terzo di quello di PP: Pm = (Ps - Pd) / 3 + Pd

60 REFERTAZIONE 2 Carico pressorio superiore alla norma

61 REFERTAZIONE 3 Variabilità a breve termine superiore alla norma (ds sistolica del day time: 19.15).

62 REFERTAZIONE 4 Presente il fisiologico calo notturno

63 REFERTAZIONE 5 La frequenza media e' stata di 73 bpm durante il giorno e 66 bpm di notte.

64 REFERTAZIONE 6 I dati sopra esposti sono stati calcolati su 79 misurazioni validate su un totale di 79 prese.

65 Grazie per l attenzione!