PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

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1 PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Data di presa in carico... Reparto... Cognome..Nome.. Letto n... Data di nascita..età Nazionalità... Lingua Religione Eventuali esigenze e/o doveri dovuti alla religione... Attività lavorativa.... Titolo di studio..... Interessi particolari Indirizzo..Recapito telefonico... Recapito di un parente o persona indicata.... Situazione familiare.. Orario di visita di parenti ed amici.... Eventuali problemi che il ricovero creerà nell organizzazione della vita della persona e della famiglia. Provenienza casa altro ente... trasferimento interno da.... Ricoveri precedenti no si.... Data..Cause... Motivo dell attuale ricovero/presa in carico (opinione della persona) Diagnosi medica Terapia in corso Allergie no si.... Uso di tabacco/fumo/droghe no si n /die. Data e motivo di termine della presa in carico...

2 RACCOLTA DATI PER IDENTIFICARE I BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA BISOGNO DI RESPIRARE Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino la respirazione? no non so si Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si Utilizza particolari accorgimenti per favorire la respirazione? no si se si: assume la posizione usa ausili. effettua ginnastica respiratoria stomia: tipo.sede. altro FR Tipo di respirazione:... Tosse Espettorato Colorito della cute.delle mucose.. del letto ungueale. O 2 lt/min [ ] maschera [ ] occhiali [ ]altro. Saturimetria: % Emogasanalisi [ ] si [ ] no (altro) Necessita di aiuto per assumere la posizione effettua esercizi respiratori.. utilizzare ausili altro Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1 2

3 BISOGNO DI ALIMENTARSI E IDRATARSI Quali sono le abitudini relative all alimentazione e idratazione? ALIMENTAZIONE:.... IDRATAZIONE:... Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l alimentazione e l idratazione? no non so si Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si... Utilizza particolari accorgimenti per alimentarsi e idratarsi? no si se si... assume una dieta. usa protesi dentarie NE: [ ] SNG tipo.. CH.data posiz/sostituz [ ] PEG tipo.. CH.data posiz/sostituz NPT: [ ]CVC tipo.. CH.data posiz/sostituz [ ]CVP tipo.. CH.data posiz/sostituz altro. Peso Altezza.. BMI. Stick glicemico... MNA: [ ] si [ ] no Bilancio idrico: [ ] si [ ] no (altro). [ ] DIGIUNO [ ] INAPPETENZA [ ] VOMITO [ ] DIFFICOLTÀ DEGLUTIZIONE: liquidi solidi Necessita di aiuto per assumere la posizione. utilizzare la protesi dentaria.... preparare gli alimenti... assumere alimenti e bevande per bocca... assumere alimenti per via enterale artificiale.. altro.. Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1. 2.

4 BISOGNO DI ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE Quali sono le abitudini relative all eliminazione urinaria e intestinale?.... Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l eliminazione intestinale e urinaria? no non so si Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si Utilizza particolari accorgimenti per l eliminazione urinaria? no si se si usa ausili/presidi. è portatore di stomia: sede.. presidio catetere vescicale (tipo, Ch. e data ultima cateterizzazione)... altro Utilizza particolari accorgimenti per l eliminazione intestinale? no si se si consuma alimenti quali fa uso di lassativi... ricorre a clisteri.. è portatore di stomia: sede presidio.. altro Caratteri delle urine.. Elimin.ne vescicale: [ ] nessun problema [ ] incontinenza [ ] alteraz.ni minzione:.. (altro) Caratteri delle feci Elimin.ne intestinale: [ ] alvo regolare [ ] diarrea [ ] stipsi (altro) Necessita di aiuto per andare in bagno... assumere posizione idonea.. utilizzare ausili..... gestire la stomia.. altro. Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere.... DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1. 2.

5 BISOGNO DI IGIENE Quali sono le abitudini in merito all igiene parziale e totale? Quali sono le abitudini riguardanti l abbigliamento? Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l igiene e l abbigliamento? no non so si. Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si Fa uso di particolari prodotti/ausili per l igiene e l abbigliamento? no si. L aspetto appare: [ ] curato [ ] non curato L abbigliamento appare: [ ] curato [ ] non curato Cute/mucose: [ ] normocromica [ ] pallida [ ] cianotica [ ] itterica [ ] idratata [ ] disidratata [ ] ascite [ ] edemi. [ ] integra [ ] lesioni da pressione: Sacro Trocantere dx sn Tallone dx sn Altro... Dimensione I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV [ ] altre lesioni: tipo sede dimensioni [ ] medicazioni: tipo sede frequenza [ ] drenaggi: tipo sede data posizionamento. (altro).. Necessita di aiuto per utilizzare prodotti/ausili. eseguire l igiene parziale.... eseguire l igiene totale... vestirsi/svestirsi..... altro Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1. 2.

6 BISOGNO DI MOVIMENTO Quali sono le abitudini riguardanti il movimento? Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ ostacolino la mobilizzazione? no non so si Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si Utilizza particolari accorgimenti/ausili per favorire la mobilizzazione? no si se si: usa presidi/ ausili effettua esercizi muscolari altro Tono muscolare... Mobilità articolare. Dolore incidente no si: sede tipo. intensità: Scale di valutazione: [ ] ADL [ ] IADL [ ] INDICE DI BARTHEL [ ] INDICE DI NORTON (altro)... Necessita di aiuto per camminare.. assumere e mantenere la postura..... alzarsi dal letto... utilizzare protesi... altro.. Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1. 2.

7 BISOGNO DI RIPOSO E SONNO Quali sono le abitudini riguardanti il riposo e il sonno? Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino il riposo e il sonno? no non so si Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si Utilizza autonomamente particolari accorgimenti/ausili per favorire il sonno? no si se si legge. guarda la tv..... usa ausili. assume farmaci. altro. Ore di sonno... Risvegli notturni [ ] no [ ] si: numero motivo.. (altro) Necessita di aiuto per rilassarsi.. disporre/utilizzare... altro. Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1 2.

8 BISOGNO DI MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino la funzione cardiocircolatoria? no non so si Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si Utilizza particolari accorgimenti per favorire la funzione cardiocircolatoria? no si se si assume la posizione usa ausili effettua esercizi altro. FC... PA: 1).. (posizione e sede) 2)...(posizione e sede) 3)... (posizione e sede) ALTRE. TC...(tipo di misurazione) Edemi.. (altro).. Necessita di aiuto per assumere la posizione impiegare ausili.. aderire alla terapia. monitorare i parametri vitali.. altro Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere..... DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1 2.

9 BISOGNO DI UN AMBIENTE SICURO Utilizza Apparecchi elettrici Protesi/Ausili. Bombole per ossigenoterapia Materiali infetti. altro Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni permettano/ non permettano di mantenere un ambiente sicuro? no non so si.. Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si.. Applicazione procedura/protocollo Scala di Tinetti: [ ] si [ ] no Necessita di aiuto per mantenere il microclima..... prevenire rischi da elettricità... utilizzare i sistemi di chiamata/soccorso per evitare cadute..... favorire l orientamento..... altro. Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1 2.

10 BISOGNO DI INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l interazione e/o la comunicazione? no non so si. Ha notato modificazioni nell ultimo periodo? no si Utilizza particolari mezzi/tecniche per comunicare? no si se si materiale per scrittura..... controcanula occlusiva... altro Utilizza particolari mezzi/tecniche per poter comprendere messaggi? no si se si occhiali/lenti... protesi acustiche..... altro Stato di coscienza: [ ] vigile [ ] assopito [ ] comatoso (Glasgow) (punteggio) [ ] orientato [ ] disorientato: tempo [ ] spazio [ ] Stato emotivo: collaborante: [ ] si [ ] no; [ ] ansioso [ ] aggressivo [ ] agitato [ ] depresso [ ] Comunicazione: lingua parlata: [ ] italiano [ ] altro comprensione: [ ] si [ ] no [ ] normale [ ] afasia [ ] disfasia [ ] disartria Sensorio: [ ] problemi uditivi [ ] problemi visivi Necessita di aiuto per mantenere l interazione.. utilizzare ausili/protesi mantenere stimoli sensoriali altro. Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1 2.

11 Aspetti di cui la persona vorrebbe parlare con l infermiere e che non sono stati trattati... Aspettative nei confronti di questo ricovero o dell assistenza domiciliare/presa in carico Aspettative nei confronti dell assistenza infermieristica I famigliari segnalano Firma dell infermiere

12 DATA FIRMA BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA/DIAGNOSI INFERMIERISTICA OBIETTIVI SPECIFICI ed INTERVENTI DATA FIRMA VALUTAZIONE

15 DATA DIARIO INFERMIERISTICO GIORNALIERO

16 DATA

17 DATA

18 SCHEDA RIASSUNTIVA DATA formulazione PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE DATA risoluzione FIRMA

19 SCHEDA PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE Data Esame Data prenotata Firma Eseguita/Non eseguita Firma

20

21 NPT Bilancio idrico =.

22 Foglio di rilevazione dei parametri vitali Scale di valutazione Scheda per la valutazione del dolore Scheda nutrizionale Ecc.

23 ALLA DIMISSIONE VALUTAZIONE DEL GRADO DI AUTONOMIA DELLA PERSONA NEL SODDISFACIMENTO DEI BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL MOMENTO DELLA DIMISSIONE COMUNICAZIONE DI INCONTRI CON OPERATORI DI ALTRE STRUTTURE SOCIO- SANITARIE DEI SERVIZI TERRITORIALI FIRMA DELL INFERMIERE DATA