Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _
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1 Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Incarico conferito da: Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _ recapiti: telefono fisso cell. _ fax _ a favore di: UMBERTO BARTOCCELLI BROKER DI ASSICURAZIONI Nato a Canicattì (AG) l con sede legale in V.E.Maiorana, CANICATTI AG Iscritto al n. B del RUI Registro Unico degli Intermediari presso ISVAP alla sez. B-Broker Preso atto che la Vostra Ditta Individuale è iscritta alla Sezione B del registro Unico Intermediari di Assicurazione (D.Lgs. N. 209/2005) al numero B , con la presente Vi conferiamo l incarico, in via esclusiva, di assisterci nella formulazione dei nostri programmi assicurativi e di curare l intermediazione delle nostre polizze sul mercato, assistendoci nella relativa conclusione, nonché nella loro eventuale rinnovazione o modifica, il tutto in conformità degli accordi che di volta in volta interverranno con noi. Nell'ambito dell incarico di cui sopra, Voi ci assisterete altresì, fornendoci la necessaria consulenza, nella fase esecutiva dei contratti assicurativi, curando nel nostro interesse e per nostro conto la gestione dei rapporti con le compagnie anche con riguardo ad eventuali sinistri. Vi preghiamo di voler comunicare alle compagnie il conferimento del presente incarico, autorizzandovi, se dalle stesse richiesto, a consegnarne loro copia, al fine di abilitarvi ad interloquire con le stesse con riferimento agli adempimenti che ci riguardano ed alle esigenze delle nostre polizze. Resta a noi riservata la sottoscrizione delle polizze assicurative, nonchè delle comunicazioni di disdetta o di recesso relativamente alle polizze stesse, nonché l accettazione delle proposte di liquidazione di eventuali sinistri. Ai fini assicurativi oggetto del presente incarico eleggiamo domicilio presso i Vostri uffici, impegnandoci ad immediatamente informarvi di qualunque iniziativa che le compagnie assicuratrici assumessero direttamente nei nostri confronti ed impegnandoci sin da ora ad a rendervi puntualmente disponibili, nel rispetto dei termini contrattualmente previsti, gli importi corrispondenti ai premi delle polizze da Voi intermediate nel nostro interesse e da noi accettate. Il presente incarico ha decorrenza dal e resterà in vigore a tempo indeterminato sino a nostra eventuale revoca scritta, ovvero sino a Vostra formale rinuncia; revoca e rinuncia che dovranno entrambe essere comunicate alla controparte a mezzo lettera raccomandata inviata con un preavviso di almeno tre mesi. Il presente incarico Viene conferito a titolo esclusivamente ONEROSO; il compenso sarà determinato in ragione di quanto espressamente indicato sul modello 7/b; ai soli fini delle coperture assicurative concernenti il ramo AUTO (RCA, Corpi Veicoli Terrestri, infortuni, assistenza, garanzie accessorie) gli oneri non potranno superare il 13% dell importo della polizza emessa nel Vostro esclusivo interesse. Eventuali patti diversi sul tema, non saranno validi se non concordati di volta in volta in forma scritta. Distinti Saluti Luogo e data, firma
2 Via Maiorana 105, CANICATTI (Ag) INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL ARTICOLO 13 del D.lgs. n.196/03 Gentile sig. Via n. CAP Città prov Il decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice privacy ), prevede in capo a Umberto BARTOCCELLI BROKER ASSICURATIVO con sede in V.Maiorana CANICATTI RUI B , in qualità di titolare del trattamento, l obbligo di fornire ai potenziali clienti la presente informativa relativamente al trattamento dei loro dati personali (di seguito Dati ). 1. Finalità del trattamento dei Dati I Dati forniti saranno utilizzati e oggetto di trattamento da parte di Umberto BARTOCCELLI: a) per il calcolo del preventivo finalizzato all eventuale successiva stipula della polizza assicurativa, inclusa la valutazione economico finanziaria per la quantificazione del premio e per l adempimento di ogni obbligo di legge richiesto nell ambito dell esercizio dell attività assicurativa, prevenzioni di frodi e di finanziamento del terrorismo; b) per finalità di comunicazione e promozione commerciale e di vendita di prodotti e servizi assicurativi della Società per lo stesso ramo assicurativo del prodotto per cui Lei ha calcolato un preventivo, a mezzo posta, posta elettronica, telefono, o sms, secondo quanto previsto dal Regolamento n. 34/2010 dell ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private). 2. Modalità del trattamento dei Dati Il trattamento effettuato con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati è svolto direttamente dall organizzazione di Umberto BARTOCCELLI attraverso i propri sistemi informativi. 3. Dati sensibili Ai fini del calcolo del preventivo non è prevista la raccolta ed il trattamento di dati sensibili da parte di Umberto BARTOC- CELLI. Detti dati potrebbero essere richiesti per attività successive, quali per esempio la compilazione, comunicazione e gestione dei sinistri. 4. Comunicazione dei Dati I suoi Dati potranno essere conosciuti all interno della nostra azienda tra i dipendenti di volta in volta addetti alla gestione della sua posizione. I suoi Dati potranno inoltre essere comunicati, per finalità di cui sopra, a terzi debitamente nominati come responsabili il cui elenco è costantemente tenuto aggiornato presso il Titolare. 5. Diritti dell interessato Lei potrà esercitare i diritti di cui all art 7 del Codice privacy tra cui, a titolo esemplificativo, il diritto di ottenere conferma dell esistenza o meno dei Dati che la riguardano, il loro aggiornamento, rettificazione ed integrazione. Lei potrà opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei Dati che la riguardano e ricorrendone gli estremi, potrà richiedere la cancellazione, trasformazione in forma anonima o blocco dei Dati trattati in violazione di legge. I suddetti diritti potranno essere esercitati, anche per il tramite di un incaricato, mediante richiesta rivolta al Responsabile Titolare. 6. Conferimento dei Dati Il conferimento dei Dati non è obbligatorio. L eventuale rifiuto da parte sua di conferire i Dati comporterebbe l impossibilità da parte di Umberto BARTOCCELLI di calcolare un preventivo al fine della conclusione del relativo contratto. 7. Titolare del Trattamento Titolare (e Responsabile) del trattamento è Umberto BARTOCCELLI BROKER ASSICURATIVO. Firma del Cliente Umberto Bartoccelli Umberto Bartoccelli Broker Assicurativo Via Maiorana, CANICATTI (AG) Tel/fax sito web: - e.mail: info@polizzauto.net RUI: B REA: AG Aderente al fondo di garanzia Brokes di assicurazioni P.IVA C.FISC. BRTMRT61C08B602B
3 Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Ai sensi della vigente normativa, la presente comunicazione deve essere consegnata al contraente, in occasione del primo contatto, dall intermediario o dall addetto all attività di intermediazione che opera all interno dei locali dell intermediario iscritto nel registro) Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di 750,00 (settecentocinquanta/00) annui per ciascun contratto. Luogo, / / Per conto di UMBERTO BARTOCCELLI Broker di Assicurazioni,.
4 Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il contraente Tabella 1.1 In caso di soggetto iscritto al registro degli intermediari assicurativi Cognome e Nome Qualifica Collaboratore indipendente Iscrizione al registro degli intermediari assicurativi Numero Data Sezione / / E In caso di soggetto non iscritto al registro degli intermediari assicurativi Nota per il contraente Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere controllati visionando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell ISVAP ( Cognome e Nome Qualifica Attività svolta per conto di Ragione sociale Umberto BARTOCCELLI Sede legale Telefono Fax Posta elettronica info@ubep.it Sito internet Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere controllati visionando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell ISVAP ( Numero Data sezione B /01/2011 B Tabella Autorità competente alla vigilanza sull attività svolta ISVAP Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo Via del Quirinale, ROMA
5 Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi Tabella Dichiarazioni dell intermediario Umberto Bartoccelli e le persone riportate nella tabella 1.1 NON detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione. Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di Umberto Bartoccelli NO Umberto Bartoccelli, con riguardo al contratto proposto, fornisce consulenze basate su un analisi imparziale SI Umberto Bartoccelli propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione Tabella Denominazione sociale delle imprese di assicurazione con le quali Umberto Bartoccelli ha o potrebbe avere rapporti d affari Vedi elenco riportato nelle Tabelle 3.2 e Tabella Ammontare delle provvigioni o dei compensi riconosciuti dalle imprese, nelle polizze di responsabilità civile auto, a Umberto Bartoccelli Denominazione impresa Tipologia del veicolo % sul premio lordo RCA DIRECT LINE QUALSIASI MAX 11.51% GENERTEL QUALSIASI MAX 11.51% GENIALLOYD QUALSIASI MAX 11.51% LINEAR QUALSIASI MAX 11,51% ZURITEL QUALSIASI MAX 11.51% DIALOGO QUALSIASI MAX 11.51% QUIXA QUALSIASI MAX 11.51% ALTRA DA DESCRIVERE: QUALSIASI MAX 11.51%
6 Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O,QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE PARTE III Informazioni sulle forme di tutela del contraente Tabella Informazioni generali Ai sensi dell articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà di rivolgersi, al: Fondo di garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o ISVAP Via Quirinale, Roma Tel.: / per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto Il contraente e l assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di proporre reclamo all ISVAP Tabella Denominazione sociale delle IMPRESE di assicurazione con le quali Umberto Bartoccelli ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi
7 Tabella Denominazione sociale delle AGENZIE di assicurazione con le quali Umberto Bartoccelli ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi Agenzie con accordo Ratificato dall impresa preponente Agenzie con accordo NON ratificato dall impresa preponente Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE Tabella Nota importante per il contraente e per l assicurato In caso di sussistenza dell accordo con l impresa o con l agenzia, ratificato dall impresa in corso di validità che autorizza l intermediario ad incassare i premi Il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ai sensi dell art. 118 del d. lgs. 209/2005 ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. In caso di mancanza dell accordo con l impresa o di sussistenza dell accordo con l agenzia NON ratificato dall impresa in corso di validità che autorizza l intermediario ad incassare i premi Il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ai sensi dell art. 118 del d. lgs. 209/2005 NON ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente NON impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. In tal caso, l effetto liberatorio nei confronti del contraente e la copertura assicurativa oggetto del contratto decorrono dalla data riportata sulla quietanza rilasciata dall impresa Luogo, / /.
8 Ricevuta del contraente, relativa alla consegna della documentazione precontrattuale Cognome e Nome o Ragione sociale: Dati anagrafici del Contraente che rilascia la dichiarazione Data Nascita: Comune nascita: Provincia nascita: Codice fiscale: Partita IVA: Residenza o Sede legale Spettabile nella qualità di intermediario di Umberto Bartoccelli V.Maiorana, CANICATTI AG Indirizzo: CAP: Località. Provincia: Estremi della polizza o dell appendice a cui si riferisce la dichiarazione Compagnia delegataria Ramo: N Polizza Decorrenza Descrizione rischio In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: Allegato 7A e 7B copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. Legge Privacy (autorizzazione) Firma (1). (1) Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore. Si prega vivamente di restituire la presente dichiarazione compilata e sottoscritta
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