ALL AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE. Via M. Minghetti, Roma

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1 MODELLO scheda varianti - busta B ALL AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE Via M. Minghetti, Roma CIG B85 GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI CONCERNENTI IL PIANO DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA PER IL PERSONALE DELL AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE DICHIARAZIONE DI OFFERTA TECNICA Varianti migliorative al Capitolato tecnico Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a ( ), il (luogo) (prov.) (data) residente a ( ), Via, n. (luogo) (prov.) (indirizzo) in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., (luogo) (prov.) (indirizzo) nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa)

2 Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ; Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.lgs. 163/2006); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006) costituito non costituito; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006); costituito non costituito; GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006) Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006); OFFRE 1) PRESTAZIONI OSPEDALIERE E CHIRURGICHE Punto 3.7 lett. a) del capitolato tecnico relativo a MODALITA DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati Il punto 3.7 lett. a) del Capitolato tecnico rimante invariato Opzione a) Il punto 3.7 lett. a) del Capitolato tecnico si intende sostituito dalla seguente In caso di utilizzo di strutture convenzionate e medici convenzionati con la Società, le spese di cui agli Art.3.1, 3.2 e 3.3 del Capitolato tecnico, vengono liquidate direttamente alle strutture/medici convenzionati, ad eccezione di una franchigia, di seguito indicata, differenziata a seconda della prestazione, che rimarrà a carico dell assicurato e che questi dovrà direttamente versare alla struttura utilizzata. Franchigie a carico dell assicurato: Ricoveri/Day Hospital con o senza intervento chirurgico: 750 Intervento chirurgico ambulatoriale: 150 N.B. Resta fermo quanto indicato nel Capitolato relativamente al rimborso delle spese di cui al punto 3.1 lett. d), e). Opzione b) Il punto 3.7 lett. a) del Capitolato tecnico si intende sostituito dalla seguente

3 In caso di utilizzo di strutture convenzionate e medici convenzionati con la Società, le spese di cui agli Art.3.1, 3.2 e 3.3 del Capitolato tecnico, vengono liquidate direttamente alle strutture/medici convenzionati, ad eccezione di una franchigia, di seguito indicata, differenziata a seconda della prestazione, che rimarrà a carico dell assicurato e che questi dovrà direttamente versare alla struttura utilizzata. Franchigie a carico dell assicurato: Ricoveri/Day Hospital con o senza intervento chirurgico: nessuna franchigia Intervento chirurgico ambulatoriale: nessuna franchigia N.B. Resta fermo quanto indicato nel Capitolato relativamente al rimborso delle spese di cui al punto 3.1 lett. d), e). 2) PRESTAZIONI OSPEDALIERE E CHIRURGICHE Punto 3.7 lett. b) del capitolato tecnico relativo a MODALITA DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società Il punto 3.7 lett. b) del Capitolato tecnico rimante invariato Opzione a) Il punto 3.7 lett. b) del Capitolato tecnico si intende sostituito dalla seguente In caso di utilizzo di strutture non convenzionate e medici non convenzionati con la Società, si provvederà al rimborso delle spese di cui agli Artt.3.1(ad eccezione delle voci di cui alla lettere c, d, e ), 3.2, 3.3 del Capitolato tecnico, previa applicazione di uno scoperto, di seguito indicato, che rimarrà a carico dell assicurato. Scoperto a carico dell assicurato: Ricoveri/Day Hospital con o senza intervento chirurgico: 20%, con minimo di e massimo Intervento chirurgico ambulatoriale: 20%, con minimo di 300 N.B. Resta fermo quanto indicato nel Capitolato relativamente al rimborso delle spese di cui al punto 3.1 lett. c), d), e). Opzione b) Il punto 3.7 lett. b) del Capitolato tecnico si intende sostituito dalla seguente Nel caso di utilizzo di strutture non convenzionate e medici non convenzionati con la Società, si provvederà al rimborso delle spese di cui agli Artt.3.1(ad eccezione delle voci di cui alla lettere c, d, e ), 3.2, 3.3 delle Condizioni Particolari, previa applicazione di uno scoperto, di seguito indicato, che rimarrà a carico dell assicurato. Scoperto a carico dell assicurato: Ricoveri/Day Hospital con o senza intervento chirurgico: 20%, con minimo di 750 e massimo Intervento chirurgico ambulatoriale: 20%, con minimo di 150 N.B. Resta fermo quanto indicato nel Capitolato relativamente al rimborso delle spese di cui al punto 3.1 lett. c), d), e).

4 3) ALTA SPECIALIZZAZIONE (LIMITE) Punto 4, primo comma, del capitolato tecnico Il limite per anno/nucleo indicato nel Capitolato tecnico rimante invariato Opzione a) Il limite per anno/nucleo indicato al punto 4 del Capitolato tecnico si intende sostituito La Società provvede al rimborso delle spese per le seguenti prestazioni, con il limite di 7.500,00 per anno/nucleo familiare. Opzione b) Il limite per anno/nucleo indicato al punto 4 del Capitolato tecnico si intende sostituito La Società provvede al rimborso delle spese per le seguenti prestazioni, con il limite di ,00 per anno/nucleo familiare. 4) ALTA SPECIALIZZAZIONE (FRANCHIGIA/SCOPERTO) Punto 4, ultimi tre commi, del capitolato tecnico Le condizioni previste negli ultimi tre commi del punto 4 del Capitolato tecnico rimangono invariate Opzione a) le condizioni previste negli ultimi tre commi del punto 4 del Capitolato tecnico si intendono sostituite Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di medici convenzionati con la Società, le spese per le prestazioni erogate all assicurato/assistito vengono liquidate direttamente dalla Società alla struttura convenzionata, previa applicazione di una franchigia di 15 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia effettivamente sostenuta che rimarrà a carico dell assicurato. Nel caso in cui l assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a medici non convenzionati con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate all assicurato con l applicazione di uno scoperto del 40% per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia effettivamente sostenuta che rimarrà a carico dell assicurato. Nel caso in cui l assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. Opzione b) le condizioni previste negli ultimi tre commi del punto 4 del Capitolato tecnico si intendono sostituite Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di medici convenzionati con la Società, le spese per le prestazioni erogate all assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alla struttura/medico convenzionati, senza applicazione di alcuna franchigia per ogni

5 accertamento diagnostico o ciclo di terapia effettivamente sostenuta che rimarrà a carico dell assicurato Nel caso in cui l assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a medici non convenzionati con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate all assicurato con l applicazione di uno scoperto del 30%. Nel caso in cui l assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. 5) PRESTAZIONI SPECIALISTICHE ED ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (FRANCHIGIA/SCOPERTO) Punto 5 del capitolato tecnico Le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico rimangono invariate Opzione a) le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico si intendono sostituite l applicazione di una franchigia di euro 20,00. per un importo massimo per prestazione/accertamento di euro 80,00, con uno scoperto del 40%. Opzione b) le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico si intendono sostituite l applicazione di una franchigia di euro 0,00. per un importo massimo per prestazione/accertamento di euro 80,00, con uno scoperto del 30%.

6 Opzione c) le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico si intendono sostituite La Società provvede al rimborso delle spese per visite specialistiche, analisi e per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio, con l esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita, e delle visite e accertamenti odontoiatrici e ortodontici qualora superino quanto previsto al punto 9 oltre che dei trattamenti fisioterapici e riabilitativi per un massimo di 250,00/anno. l applicazione di una franchigia di euro 20,00. per un importo massimo per prestazione/accertamento di euro 80,00, con uno scoperto del 40%. Opzione d) le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico si intendono sostituite La Società provvede al rimborso delle spese per visite specialistiche, analisi e per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio, con l esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita, e delle visite e accertamenti odontoiatrici e ortodontici qualora superino quanto previsto al punto 9 delle Condizioni Generali oltre che dei trattamenti fisioterapici e riabilitativi per un massimo di 250,00/anno. l applicazione di una franchigia di euro 0,00. per un importo massimo per prestazione/accertamento di euro 80,00, con uno scoperto del 30%. 6) CURE DENTARIE Punto 9 del capitolato tecnico Le condizioni previste al punto 9 del Capitolato tecnico rimangono invariate Opzione a) le condizioni previste al punto 9 del Capitolato tecnico si intendono sostituite

7 La Società provvede al rimborso, a parziale deroga di quanto previsto dal punto B2 delle Condizioni Generali, delle spese sostenute per cure, estrazioni e protesi dentarie. Il massimale assicurato per il complesso delle prestazioni in questione è di euro 500,00 per anno per assicurato. Opzione b) le condizioni previste al punto 9 del Capitolato tecnico si intendono sostituite La Società provvede al rimborso, a parziale deroga di quanto previsto dal punto B2 delle Condizioni Generali, delle spese sostenute per cure, estrazioni e protesi dentarie. Il massimale assicurato per il complesso delle prestazioni in questione è di euro 700,00 per anno per assicurato., lì (luogo, data) Firma N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti. firma per l Impresa firma per l Impresa firma per l Impresa N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante