Dati del Legale rappresentante. Dati dell ente/associazione beneficiario/a del contributo. Rendicontazione contributo ricevuto per:

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1 spazi riservat al prtcll Classifica titlari: 5SP 12 data di arriv Rendicntazine cntribut ricevut per: interventi di sstegn alle manifestazini sprtive in favre di persne cn disabilità Al Servizi attività ricreative e sprtive via Milan, Trieste Riferiment nrmativ: L.R. 8/2003, art. 18 Quadr A Dati del Legale rappresentante Cmpilare il mdell nella parte sttstante, pssibilmente cn persnal cmputer in stampatell Nme e Cgnme nat a in data residente in via telefn Quadr B Dati dell ente/assciazine beneficiari/a del cntribut indicare esattamente la denminazine riprtata nell statut dell Ente/Assciazine Indirizz cmplet sede legale (via, cmune,prvincia) telefn fax cdice fiscale partita IVA Al fine della rendicntazine del cntribut assegnat a sstegn della manifestazine e cncess cn decret TRASMETTE Relazine cnclusiva sulla manifestazine Dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà cntenente l indicazine degli altri cntributi, spnsrizzazini ed entrate e- ventualmente ttenuti per l iniziativa medesima, nnché l elenc analitic dei giustificativi di spesa Istanza di accreditament pag 1/9

2 Mdul dati prgett iniziativa Quadr C Parte descrittiva del prgett/iniziativa Relazine cnclusiva Titl del prgett/iniziativa Relazine descrittiva dell svlgiment dell iniziativa ggett del cntribut, chiara ed esaustiva, nella quale sian indicati gli biettivi raggiunti Specificare le ragini di eventuali scstamenti negli imprti tra il bilanci preventiv presentat e le spese rendicntate Perid di realizzazine Dal al Lug di realizzazine pag 2/9

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Il sttscritt nat a il residente a cd. fisc., nella sua qualità di legale rappresentante dell Assciazine, cn sede legale in via cdice fiscale (dell Assciazine/ Cmitat): al fine della rendicntazine del cntribut assegnat a sstegn della manifestazine e cncess cn decret valendsi delle dispsizini di cui all art. 47 del D.P.R n. 445, cnsapevle della respnsabilità penale cui può andare incntr, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci, cme previst dall art. 76 del medesim D.P.R n. 445, DICHIARA di nn aver ricevut altri cntributi a sstegn della summenzinata manifestazine di aver ricevut, a sstegn della summenzinata manifestazine i seguenti cntributi NORMATIVA IMPORTO ENTE EROGATORE di RIFERIMENTO DELL AGEVOLAZIONE DATA di nn aver ricevut spnsrizzazini a sstegn della summenzinata manifestazine di aver ricevut, a sstegn della summenzinata manifestazine, le seguenti spnsrizzazini SPONSOR IMPORTO DELL AGEVOLAZIONE DATA di nn aver cnseguit altre entrate per la realizzazine della summenzinata manifestazine di aver cnseguit, per la realizzazine della summenzinata manifestazine, le seguenti altre entrate NATURA DELL ENTRATA IMPORTO DELL ENTRATA DATA pag 3/9

4 DICHIARA Inltre, che le seguenti fatture/ricevute Elenc analitic della dcumentazine giustificativa di spesa relativa al prgett 1U Csti relativi al trasferiment, al vitt, al pernttament (per atleti, tecnici, arbitri, crnmetristi, giudici di gara, dirigenti, relatri, dcenti e cllabratri) Descrizine fattura IVA cmplessiv TOTALE 1U 2U Cmpensi (per dcenti, relatri, arbitri, tecnici, giudici di gara, crnmetristi e cllabratri) Descrizine fattura IVA cmplessiv TOTALE 2U pag 4/9

5 3U Affitt di impianti e csti per l allestiment delle sedi dell iniziativa Descrizine fattura IVA cmplessiv TOTALE 3U 4U Nleggi di mezzi di trasprt e nleggi attrezzature Descrizine fattura IVA cmplessiv TOTALE 4U pag 5/9

6 5U Acquist di premi quali medaglie, trfei e gadget Descrizine fattura IVA cmplessiv TOTALE 5U 6U Stampa di inviti e lcandine per la pubblicizzazine dell iniziativa Descrizine fattura IVA cmplessiv TOTALE 6U pag 6/9

7 7U - Spese per assistenza sanitaria, spese mediche strettamente inerenti all iniziativa Descrizine fattura IVA cmplessiv TOTALE 7U 8U - Spese per cperture assicurative, spese per tasse alle Federazini e alle rganizzazini sprtive Descrizine fattura IVA cmplessiv TOTALE 8U TOTALE COMPLESSIVO (1U+2U+3U+4U+5U+6U+7U+8U) pag 7/9

8 - sn state interamente pagate; - sn tutte relative a spese sstenute per la realizzazine del prgett, che beneficia di un cntribut di cncess, ai sensi dell art. 18, della legge reginale 8/2003, cn decret n. dd., DICHIARA - che il cntribut cncess cn decret è stat interamente utilizzat per la realizzazine della manifestazine sprtiva descritta nell allegat 1, quadr C, che la stessa si è svlta nel rispett delle finalità e secnd le dispsizini nrmative di cui alla predetta legge reginale 8/ l IVA rappresenta un cst SI NO - che il cntribut cncess cn decret è sggett alla ritenuta del 4% SI NO - che sugli riginali delle fatture ricevute fiscali elencate nella presente rendicntazine è stata appsta la seguente dicitura: fattura/ utilizzata per la rendicntazine di un cntribut di cncess ai sensi dell art. 18 della L.R. 8/2003 dalla Regine Autnma Friuli Venezia Giulia Servizi attività ricreative e sprtive Decret n. - l iniziativa di cui alla presente rendicntazine nn beneficia di altri cntributi di cui alla L.R. 8/2003 e alla L.R. 17/2008, art. 15, cmmi da 8 a 13. lug e data Timbr e Firma leggibile del legale rappresentante Dichiara, altresì, di aver pres cnscenza del test del Reglament vigente per la cncessine dei cntributi di cui agli artt. 11, 16 e 18 della L..R. 8/2003, di cui al D.P.Reg. 287/2010, D.P.Reg.299/2011e D.P.Reg. 075/2013. Dichiara, inltre, di essere infrmat, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n.196/2003: che i dati persnali sarann trattati, su supprti cartacei ed infrmatici, dalla Regine Friuli Venezia Giulia esclusivamente per svlgere le sue finalità istituzinali, nei limiti stabiliti da leggi, reglamenti della nrmativa cmunitaria; che essi ptrann essere cmunicati sltant ai sggetti previsti dalle vigenti dispsizini nrmative; che all'interessat spettan i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. n.196/2003; che il titlare dei dati persnali è la Direzine centrale cultura, sprt, relazini internazinali e cmunitarie, cn sede in Trieste, Via Udine,9, nella persna del Direttre centrale; che il respnsabile del trattament dei dati persnali è il Direttre del servizi attività ricreative e sprtive; che respnsabile per la sicurezza dei trattamenti svlti cn ausili di mezzi elettrnici, in gni cas, autrizzati, è l'i.n.s.i.e.l. S.p.A., cn sede in Trieste, via S. Francesc n.43 lug e data Timbr e firma leggibile del legale rappresentante La presente dichiarazine è sttscritta dal legale rappresentante in presenza del dipendente addett,, se trasmessa a mezz psta, è sttscritta dal legale rappresentante unitamente alla ftcpia del dcument di identità. pag 8/9

9 ISTANZA DI ACCREDITAMENTO il sttscritt nat il a nella sua qualità di legale rappresentante della cn sede legale a, via Cdice fiscale (dell Assciazine/ Cmitat) : al fine di pter prcedere all incass dei pagamenti che verrann effettuati da cdesta Amministrazine reginale a favre del sggett spraindicat rivlge istanza affinché il pagament avvenga mediante una delle seguenti mdalità, che viene indicata barrand la casella crrispndente e cmpletata cn i dati richiesti: accreditament sul cnt crrente pstale n. IBAN: intestat a accreditament sul cnt crrente bancari cdice IBAN: intestat a Banca, Sede Dichiara, altresì, di esnerare cdesta Amministrazine reginale e la Tesreria reginale da gni respnsabilità per errri in cui le medesime pssan incrrere in cnseguenza di inesatte indicazini cntenute nella presente istanza e per effett di mancata cmunicazine nelle dvute frme di eventuali variazini successive. lug e data Timbr e firma leggibile del legale rappresentante N.B.: Si precisa che il cnt crrente bancari e pstale devn, bbligatriamente, essere intestati all Assciazine. pag 9/9