Oggetto: Domanda di contributo per azioni ed iniziative in tema di politiche di immigrazione.

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1 Modello di domanda Modello A (da presentare su carta intestata) MARCA DA BOLLO 1 Alla Provincia di Asti Servizio Promozione Socio-Culturale Ufficio Politiche Sociali P.zza Alfieri, ASTI Oggetto: Domanda di contributo per azioni ed iniziative in tema di politiche di immigrazione. Il sottoscritto nato a e residente in C.F., consapevole delle sanzioni penali, richiamate all'art. 76, nel caso di dichiarazioni non veriterie e di falsità negli atti e della decadenza dei benifici prevista dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000, in qualità di legale rappresentante di avente la seguente natura giuridica costituita 2 con atto n. del e avente sede legale in Comune cap. recapito telefonico fax Codice fiscale partita IVA CHIEDE un contributo di Euro a parziale copertura delle spese previste per l'attuazione del progetto allegato e sinteticamente descritto all'annessa scheda, presentata secondo il predisposto Modello B. Modalità di liquidazione del contributo: a) Conto corrente bancario intestato a Ente/Associazione: Banca dipendenza conto corrente n CAB ABI b) Conto Corrente Postale n intestato a Ente/associazioni c) Assegno intestato a Ente/Associazioni. 1 da Euro 14,62 con esclusione di: Comuni singoli, convenzionati o consorziati, Comunità Montane e Collinari, Istituti Scolastici di ogni ordine e grado, ASL, ASO, Uffici, Servizi e Istituti dell Amministrazione della Giustizia Ordinaria, Uffici periferici del Ministero dell Interno, ONLUS, Cooperative Sociali, Organizzazioni di Volontariato, Organizzazioni non Governative (L. 49/97). 2 Solo per i soggetti privati 1

2 Il sottoscritto trasmette allegato alla presente, copia dello Statuto. 3 DICHIARA di aver preso integralmente visione del bando rivolto ad enti pubblici, enti di diritto privato e associazioni senza fine di lucro per la richiesta di contributi per azioni ed iniziative in tema di politiche di immigrazione - anno 2006 e di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti per la partecipazione; SI IMPEGNA, NEL CASO DI CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO, a trasmettere entro il termine di 30 giorni dalla comunicazione di assegnazione di contributo, la dichiarazione di avvio del progetto, con indicazione dettagliata delle azioni avviate; a trasmettere entro il termine del 13 maggio 2007 la documentazione attestante la realizzazione integrale dello stesso e relativa rendicontazione; a conservare agli atti tutta la documentazione concernente la realizzazione del progetto ed a trasmettere la medesima su specifica richiesta della Provincia; a dare visibilità del contributo ricevuto in ogni occasione di evidenza pubblica, nonché sugli eventuali materiali prodotti, riportando la dicitura approvato dalla Provincia di Asti, con la partecipazione finanziaria della Regione Piemonte, nonché riportare i loghi dei due Enti a trasmettere copia dei materiali eventualmente prodotti, autorizzandone la riproduzione, anche parziale, e la diffusione; a trasmettere, a conclusione del progetto, i seguenti documenti: 1. relazione conclusiva sull'iniziativa realizzata; 2. dettagliato rendiconto delle spese sostenute con relativa documentazione e delle entrate percepite 4 ; 3. dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativa al rendiconto, compilando gli appositi modelli che saranno inviati in caso di approvazione dei progetti, (la relativa documentazione contabile, comprovante le spese effettuate, nonché ogni altro atto concernente la realizzazione del progetto, dovrà essere conservata agli atti e sarà trasmessa su specifica richiesta della Provincia, in relazione alle attività di controllo sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà); 4. copia dei materiali eventualmente prodotti, autorizzandone la riproduzione, anche parziale, e la diffusione. (solo per Associazioni /Enti privati) Il sottoscritto dichiara inoltre che l'associazione/ente privato proponente: è non è assoggettabile a ritenuta d'acconto del 4% ai sensi dell'art. 28 comma II del D.P.R. 600/1973 e dalle circolari del Ministero delle Finanze applicate in materia. Dichiara che il progetto è immediatamente cantierabile e che le spese previste non sono imputabili all'ordinaria attività istituzionale del proponente. Si allega alla presente: 3 Solo per enti privati e associazioni, qualora lo stesso non sia già in possesso del Servizio Politiche Sociali. 4 In caso di mancata presentazione della rendicontazione, la Provincia provvederà alla revoca del contributo assegnato. 2

3 Modello B Relazione descrittiva del progetto e delle sue articolazioni Statuto Documento di identità del legale rappresentante, qualora la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto Copia del certificato di attribuzione del numero di codice fiscale (solo per i soggetti privati). Luogo e data Il Legale Rappresentante 5 INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 D.Lgs n.196/03 ( PRIVACY ), i dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo. 5 Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore. (art.38, comma 3 del D.P.R. 445/2000). 3

4 MODELLO B SCHEDA RIASSUNTIVA DEL PROGETTO. DATI GENERALI 1) Denominazione del progetto 2) Ente/Associazione proponente e soggetti partner 2.1Ente/Associazione individuata quale responsabile del progetto Nome Sede Legale Sede operativa Tel. Obbiettivi/finalità 2.2 Altri soggetti coinvolti nella realizzazione del progetto Nome Breve descrizione Ruolo nel progetto (max 5 righe, corpo 10) 2.3 Referenze del progetto. Nome Cognome Ruolo tel. fax. 2.4Altri responsabili e/o referenti del progetto. IL PROGETTO 1) Breve descrizione dell'iniziativa (max 3 cartelle) 2) Azioni previste: Descrizione dell iniziativa Azione 1 Azione 2. Obiettivi Metodologia Soggetti coinvolti 3) Settore o settori di intervento 4) Destinatari 4

5 5) Scelta del territorio in cui si vuole operare Circoscrizione Comune Comunità Montana Unione di Comuni/Comunità Collinare Consorzio ASL/ASO Distretto Scolastico Denominazione Eventuali altri territori interessati 6) Periodo di intervento del progetto a scansione temporale. a) da...a... b) cronogramma Azione 1 Azione 2 Mese/periodo di riferimento 7) Strumenti di monitoraggio e verifica dell'andamento del progetto. PIANO FINANZIARIO a) Personale Qualifica Ente di appartenenza Ore totali Costo totale b) Affitto locali, materiale di consumo e spese di gestione Tipologia Totale c) Arredi e dotazioni strumentali Tipologia Quantità Totale 5

6 Totale d) Varie (spese di trasporto, viaggi, borse lavoro, ecc.) Tipologia Quantità Totale Totale In relazione ai criteri indicati nel bando si precisa che: Le risorse proprie, specificatamente destinate al progetto di cui si chiede il finanziamento ammontano a Euro (non devono essere comunque inferiori al 30% del costo totale del progetto) e sono disponibili nel bilancio del proponente. -Il progetto coinvolge i soggetti indicati al punto 2.2. e la partnership è formalizzata mediante: che si allegano alla presente Note che evidenzino e esplecitino la rispondenza ai criteri del bando: 6