L'anticoagulazione con eparina non frazionata

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1 La Terapia Sostitutiva Renale in Area Critica C.T.O. TORINO, L'anticoagulazione con eparina non frazionata C.P.S.I. Simona Marangon S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianti U A.O.U. S.Giovanni Battista di Torino

2 Negli ultimi anni, lo spettro di incidenza dell Insufficienza Renale Acuta (IRA) è completamente cambiato, riferendosi alla classificazione tradizionale che identifica l area di origine della nefropatia: -La comunità extra- ospedaliera ( community acquired ) - L Ospedale ( Hospital acquired ) -L unità di terapia intensiva. ( ICU acquired ) Pertanto, la casistica attuale di IRA è formata prevalentemente da pazienti critici ricoverati nelle ICU e caratterizzati dalla concomitante compromissione di altri organi, con una alta mortalità.

3 AOU San Giovanni Battista Molinette: casistica AKI in ICU Pazienti trattati nelle UTI con SHF dal 01/01/2001 al 30/06/2008 N pazienti TOTALE 1584 PAZIENTI Anni 17 totale acuti cronici RRT Creatininemia 3.8±1.9 mg/dl Distribuzione N organi compromessi Oliguria 82.2% Sepsi 51.9% Immunodepressione 12.0% Cantaluppi V et al, SIN 2011: AOU San Giovanni Battista Molinette N pazienti N organi

4 UTI collegate alla SC di NDT. General Hosp 1 N Beds 7 General Hosp 2 N Beds 3 General Univ N Beds 12 Coronary U 1 N Beds 8 External Hosp N Beds 6 Heart Surg 1 N Beds 6 Coronary U 2 N Beds 10 Nephrology Heart Surg 2 N Beds 10 Hepatic Unit N Beds 5 Obstetrical U N Beds 3 94 letti UTI External Hosp N Beds 6 NeuroSurg N Beds 6 Medic S.I.C N Beds 5 Nephro S.I.C N Beds 2 Liver Transp N Beds 5

5 SHF (Sustained Slow Hemofiltration) EMOFILTRAZIONE GIORNALIERA di h Sistema automatizzato (Sifra 1006, Lynda Bellco) Membrane biocompatibili (0.6 m m 2 ) Catetere venoso centrale a doppio lume (prevalentemente in vena femorale) Flusso sanguigno 200 ml/min Flusso UF 50 ml/min per un volume totale di 25-30l/die Infusione di liquidi di sostituzione contenenti bicarbonato come tampone (35 meq/l) Fluid heating Pre (50-60%)-post diluizione (utilizzo dell eparina solo nei casi non a rischio emorragico).

6 HF in pre-diluizione: effetti sulla coagulazione CHIMICO EMODILUIZIONE Diluizione fattori plasmatici Accelerazione cascata enzimatica Pro-coagulazione FISICO Ridotta viscosità Migliorata filtrabilità dell'emazia Effetto EMOREOLOGICO ANTI TROMBOSI SENZA RISCHIO EMORRAGICO

7 Protocollo Standard di Anticoagulazione Liquido di sostituzione con quota % in Prediluizione (30-70%) comunque mantenuto Eparina iniziale (1250 U) Eparina continua ( U/hr) Possibilità di interazione personale UTI = stop eparina.

8 START RRT Scelta del protocollo + indicato Protocollo SHF standard (10-12 ore) x paziente non complicato Protocollo SHF-CVVH ( 12 ore x 2 ) x paziente critico / iperidratato/ipotensione Protocollo SHF 6-8 ore con alta prediluizione (paziente iper-coagulante) High Volume Hemofiltration (HVHF in sepsi e instabilità emodinamica)

9 Eventi coagulatori e sede di trattamento (n) Analisi di 825 trattamenti in 117 pazienti

10 Eventi coagulatori e sede di trattamento (%) Analisi di 825 trattamenti in 117 pazienti

11 ANTICOAGULAZIONE NUMERO DI TRATTAMENTI NUMERO DI EVENTI COAGULATORI PERCENTUALE SUL TOTALE EPARINA B P M ,00% EPARINA SODICA ,00% ,00%

12

13 COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO VALUTAZIONE ANNO 2008 N sedute % Complicanze con interruzione SHF ,9 Malfunzionamento CVC 35 1,3 Ipotensione 21 0,78 Problemi tecnici/necessità UTI 20 0,74 Arresto cardiaco 2 0,07 Decesso 13 0,48 Sanguinamento 3 0,11 Coagulazione circuito ,4

14 In caso di coagulazione del circuito Valutare corretto posizionamento/funzionamento del CVC; Aumentare la percentuale di reinfusione in prediluizione; Monitoraggio esami coagulazione del paziente (PTT) Richiedere dosaggio AT III e procedere a correzione predialisi se valori inferiori a 70%; Diminuire il tempo di trattamento (6-8 ore) e passare da filtri di categoria piccola a medio-grande; Dopo aver eseguito tutti i precedenti passaggi, valutare uso di filtri heparin-coated ; Strategie di anticoagulazione diverse

15 Il futuro: telemonitorizzazione on-line? I.C.U. n. 1 BOX Dialysis Center I.C.U. n 2 BOX I.C.U. n 3 BOX

16 CONCLUSIONI La scelta della metodica dialitica e delle strategie di anticoagulazione è dipendente da molteplici fattori legati alla criticità dei pazienti dializzati in Terapia intensiva, ma anche all organizzazione gestionale delle sedute dialitiche. Nella nostra esperienza, SHF condotta per ore con minime dose di eparina o con sola pre-diluizione si è dimostrata una metodica efficace e con minimi rischi di emorragia/ipotensione. In una certa percentuale di pazienti ipercoagulanti occorre prendere in considerazione delle strategie alternative di anticoagulazione del circuito. E necessaria una stretta collaborazione infermieristica tra Dialisi e Unità di Terapia intensiva. Lo sviluppo di sistemi di telemonitorizzazione delle sedute dialitiche potrebbe garantire dei vantaggi gestionali.

17 GRAZIE...