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Ilario Casagrande
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1 Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo : la chirurgia è imperante anni 70 ed 80: la terapia medica è preferita alla chirurgia anni 90: nasce la chirurgia laparoscopica tuttora in continua evoluzione nascono le nuove tecniche!! ne farmaci ne chirurghi?!!

alla chirurgia anni 90: nasce la chirurgia laparoscopica tuttora in

2 Reflusso gastroesofageo GERD: tutte le condizioni sintomatologiche e le alterazioni istopatologiche che conseguono a episodi di reflusso dallo stomaco verso l esofago il reflusso può provocare sintomi in assenza di esofagite! il danno istopatologico può essere presente anche in assenza di danno macroscopico

stomaco verso l esofago il reflusso può provocare sintomi in assenza di

3 importanza dell anamnesi accurata endoscopia con prelievo bioptico studio funzionale: phmetria, manometria la diagnosi è fondamentalmente clinica Terapia medica e/o chirurgica (o endoscopica )??

manometria la diagnosi è fondamentalmente

4 sintomi tipici Pirosi Rigurgito acido Disfagia Scialorrea Odinofagia atipici Laringite posteriore Asma Tosse Precordialgia

5 evidence from 1988 and 1995 suggests that the dominant mechanism may vary with disease severity with transient LES relaxations dominant in mild disease and mechanisms associated with hiatal hernia and/or a weak sphincter dominant in more severe disease 3 meccanismi dominanti: tlesr Anatomia normale LES ipotonico Anatomia normale alterazione della giunzione e-g

with hiatal hernia and/or a weak sphincter dominant in more severe disease 3 meccanismi

6 Terapia medica PPI cronicamente assunti si valuta sui sintomi pz che rispondono alla terapia pz non responders Recidiva a 6 mesi: 80%

7 Interventi antireflusso The operation reestablishes competence of the antireflux barrier by reparing the hiatal hernia and increasing resting LES pressure It may also reduce reflux by decreasing the frequence and/or effectiveness of tlesr open mini-invasiva? endoscopia

resting LES pressure It may also reduce reflux by decreasing the

8 Interventi antireflusso Caratteristiche del paziente Indicazioni Controindicazioni Bilancio costi-benefici scelta terapeutica PPI chirurgia Nuove tecniche

9 Il paziente ideale giovane con sintomi tipici phmetria alterata buona risposta ai PPI motilità normale non stenosi Antireflux surgery is as effective as PPI therapy and should be offered to these patients as an alternative to medication

stenosi Antireflux surgery is as effective as PPI therapy

10 Criteri di esclusione dalla chirurgia Paziente ad alto rischio Distensione gastrica sintomatica Peristalsi esofagea deficitaria Rx esofago con studio della motilità e del reflusso Anamnesi accurata Monometria esofagea

esofagea deficitaria Rx esofago con studio della

11 Alternative endoscopiche alla chirurgia Sutura endoscopica sul cardias Cinch system Iniezione di polimeri nella sottomucosa del cardias Enteryx Radiofrequenza Stretta procedure Dilatazione endoscopica (palloncino, Savary)

polimeri nella sottomucosa del cardias Enteryx

12 Interventi endoscopici ancora non standardizzati primi risultati sovrapponibili alla chirurgia recentemente FDA ha bloccato la vendita di alcuni devices per gravi effetti collaterali (uso improprio?) Interventi chirurgici standardizzati da tempo buoni risultati

vendita di alcuni devices per gravi effetti collaterali (uso

13 Fattori predittivi di successo della chirurgia anti-gerd buona risposta alla terapia con PPI score patologico alla phmetria presenza di un sintomo dominante tipico assenza di patologia motoria esofagea

14 pazienti con sintomi atipici asma faringite tosse precordialgia hanno risultati scarsi sulla patologia respiratoria, ma buoni sul reflusso Migliore qualità di vita

15 pazienti con sintomi tipici dopo l intervento hanno meno bisogno di farmaci 12% circa accusa recidiva dei sintomi nel tempo la plastica sembra perdere efficacia (sintomi) nel tempo può essere necessario ricorrere a farmaci

sintomi nel tempo la plastica sembra perdere efficacia

16 Possibili complicanze intraoperatorie Perforazione esofagea Perforazione gastrica (fondo) Sanguinamento (milza, vasi brevi) Lesione della pleura sinistra

17 Possibili complicanze post-operatorie disfagia usare un Savary 15 mm come tutore mentre si confeziona la plastica sindrome della bolla gastrica incapacità di eruttare/vomitare dislocamento della plastica ( slipped Nissen) chiudere lo iato fissare il fondo (Rossetti?)

bolla gastrica incapacità di eruttare/vomitare dislocamento della

18 Fundoplicatio sec. Nissen 1. Accesso 2. Apertura piccolo omento, identificare pilastro destro 3. Aprire la m. frenoesofagea, identificare il pilastro sinistro 4. Circondare il cardias 5. Sezione dei vasi brevi 6. Plastica dello iato 7. Savary in esofago 8. Far ruotare il fondo, confezionare la plastica 9. Controllo finale e chiusura

frenoesofagea, identificare il pilastro sinistro 4. Circondare il cardias 5.

19 Reflusso gastroesofageo sintomatologia reflusso gastroesofageo con sintomi tipici pirosi retrosternale; disfagia e odinofagia reflusso gastroesofageo con sintomi atipici ( extraesofagei ) tachicardia postprandiale; tosse, crisi di broncospasmo; faringite cronica con tosse o raucedine ernia iatale da scivolamento senso di oppressione retrosternale; tachicardia o aritmie

extraesofagei ) tachicardia postprandiale; tosse, crisi di broncospasmo; faringite cronica

20 Reflusso gastroesofageo diagnostica anamnesi, verifica dei sintomi manometria esofagea tipici atipici phmetria (monitoraggio per 24 ore) Rx esofago Endoscopia (EGDS)

21 Diagnosi infermieristiche preoperatorie Disfagia Alterazione della nutrizione (inferiore al fabbisogno) correlata a diminuito apporto di alimenti secondario a dolore, nausea, vomito, restrizioni dietetiche. Paura correlata a senso di morte imminente secondario a dolore retrosternale. Dispepsia Alterazione della nutrizione (inferiore al fabbisogno) correlata a diminuito desiderio di mangiare secondario a senso di gonfiore, digestione lenta, ecc. Incontinenza del cardias Rischio di aspirazione (ab ingestis) secondaria a reflusso da incontinenza cardiale

22 Plastica antireflusso secondo Nissen fondo gastrico

23 Fundoplicatio sec.toupet il fondo gastrico viene avvolto attorno all esofago (270 ) e suturato sia a destra che a sinistra, alla parete esofagea con 3 suture

24 Nel postoperatorio: Mobilizzazione Precoce, prima giornata postoperatoria Nutrizione Per os: il giorno seguente l intervento il paziente può bere; se non ha disturbi, può passare ad una dieta solida Evento fisiopatologico Diagnosi infermieristica Problema collaborativo Presenza di gas (CO2) nel sottocute del collo pneumomediastino iatrogeno intraoperatorio Deficit delle capacità cognitive correlato a compromissione del trasporto di ossigeno a livello respiratorio secondario a riassorbimento di CO2 per insorgenza di pneumomediastino intraoperatorio.

25 Nel postoperatorio tardivo: Evento fisiopatologico Diagnosi infermieristica Problema collaborativo Sindrome della bolla gastrica Paura correlata a senso di morte imminente secondario a dolore retrosternale da distensione gastrica Disfagia postoperatoria Alterazione della nutrizione (inferiore al fabbisogno) correlata a diminuito desiderio di ingerire alimenti secondario a disfagia.

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