Rinnovo dell accreditamento

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1 Rinnovo dell accreditamento SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA ROMAGNA Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena Policlinico Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell Apparato Respiratorio UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA Direttore: Prof. Leonardo M. Fabbri Vice Direttore: Dott. Giuseppe Longo UNITA OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE VISITA ACCREDITAMENTO maggio 2014 S.C. Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena UNITA OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE Giuliano Montagnani Presentazione e Organigramma Interfacce Budget Requisiti Attività Punti di Forza Punti di Miglioramento Prospettive 1

2 Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale 32 Km Case di Cura N.O.C.S.A.E. 6 Km 25 Km 16 Km 19 Km 23 Km Policlinico 41 Km Gestione delle Interfacce Il SIMT si caratterizza per attività rivolta ai pazienti ambulatoriali esterni, ai pazienti ricoverati, ai pazienti in regime di day-service e di day.hospital e questo comporta la presenza di numerose interfacce non solo con le strutture dell azienda USL, ma anche con il territorio. L analisi delle interfacce permette la gestione di particolari problematiche o criticità con segnalazione alle direzioni di struttura ed è stimolo per la realizzazione di adeguate modalità di gestione e di governo. Le principali interfacce esterne ( intraziendali / extraziendali )al SIMT e le modalità di gestione e controllo se presenti, sono di seguito elencate :. ATTIVITA MODALITA DI GESTIONE MODALITA DI INTERFACCIA CONTROLLO ESTERNA INTERAZIENDALE Reparti Policlinico Richiesta trasfusionale PO 24 Richiesta ed esecuzione Indicatori trasfusione di globuli rossi, applicabili plasma e/o piastrine Servizio di Irradiazione emocomponenti IO 4275 Bollini Rad-Tag Radioterapia Dipartimento Gestione MEN IO nel gestionale aziendale Report annuale ( RDD ) Materno Infantile ( Policlinico ed Ospedali ASL ) BINGO Programma di screening per emoglobinopatie Consulenza ambulatoriale ( drepanocitosi ) UTM Trapianto di midollo autologo Procedure ed Istruzioni Report annuale Unità Trapianti di Trapianto di midollo allogenico da consanguineo Operative ( Accreditamento CG net Midollo Trapianto di midollo allogenico MUD JACE ) Indicatori applicabili Trapianto allogenico da donatore aploidentico Servizio di Prevenzione e Sorveglianza sanitaria Gestione infortuni PO50 Gestione degli infortuni a rischio biologico del personale in servizio all interno dell azienda IO 4014 Epatiti Indicatori applicabili 2

3 INTERFACCIA ESTERNA EXTRAZIENDALE ATTIVITA MODALITA DI GESTIONE MODALITA DI CONTROLLO Medico di medicina generale ( MMG ) Specialista Richiesta di consulenza Invio paziente in urgenza Consulenza telefonica diretta Accoglienza pazienti inviati dal MMG nell ambulatorio trasfusionale.( richiesta ricettario regionale ) Report controllo di gestione Ospedale di Baggiovara Altri Ospedali della Provincia Case di Cura CUP CIP Strutture residenziali Richiesta di consulenza Richiesta di invio post- consulenza Richieste trasfusionali Prenotazione attività ambulatoriale Prenotazione attività diagnostica Attività trasfusionale Tutti i tipi di consulenza ( trasfusionale, immunoematologica, aferetica, predepositi ) sono gestite attraverso accordi telefonici diretti Assegnazione sangue ed emocomponenti Gli appuntamenti sono gestiti direttamente dall ambulatorio Liste prenotazioni USL secondo accordi interaziendali Procedura PO 54 Richiesta ed esecuzione di trasfusioni con emocomponenti nelle strutture per anziani della AUSL di Modena ( in corso di approvazione definitiva ) Prenotazione prestazioni in Hospital Web Report annuale ( RDD) ( attività, non conformità, emovigilanza) Report controllo di gestione Report esami refertati in ritardo Indicatori applicabili Effettuazione esami di qualificazione biologica delle donazioni ed esami di idoneità alla donazione per il SIMT di Reggio Emilia Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Reggio Emilia Collegamento informatico IO Associazione Volontari Sangue AVIS Programmazione annuale raccolta sangue Delega attività di raccolta e promozione della donazione di sangue Definizione UdR e responsabili UdR Piano sangue Regionale Convenzione AVIS Azienda Policlinico Comitato di Programma Sangue e Plasma di Area Vasta Nomine ed elenchi formalizzati in Regione Controllo mensile dei dati di raccolta Centro Regionale Sangue ( CRS ) Ditta KEDRION Ditte MEDICA SpA, SORIN Group Italia SpA, FRESENJUS HEMOCARE Srl,BELLCO Srl, GAMBRO DASCO SpA Associazione Italiana contro Leucemie Linfomi-Mieloma Sezione di Modena Gestione eccedenze globuli rossi e regolamentazione raccolta plasma e plasmaderivati Emovigilanza Consegna unità di plasma per produzione emoderivati Cessione unità validate per uso non trasfusionale Trasfusioni domiciliari pazienti afferenti al servizio di assistenza domiciliare ematologica Programmazione annuale SISTRA RER SISTRA Contratto di fornitura Contratti di fornitura annuali Procedura ( in corso di approvazione definitiva ) Verifica trimestrale Report non conformità Report annuale Report annuale Indicatori applicabili IBMDR ( Registro donatori midollo osseo ) Iscrizione donatori tipizzati al registro Procedura di iscrizione al Registro Certificazione EFI Indicatori di attività Associazione Sostegno Ematologia Oncologica Pediatrica ( ASEOP ) Associazione Donatori Midollo Osseo (ADMO ) Promozione della donazione di midollo e supporto segreteria per gli appuntamenti per la tipizzazione HLA Statuto delle associazioni Prassi consolidata AVIS Provinciale di Modena 1 Unità di Raccolta 46 punti di prelievo 3

4 Budget SIMT 2013 sintesi FATTURATO TOTALE N.Prestazioni Anno 2012 Anno 2013 Valore prestazioni Anno 2012 Anno 2013 Variazioni Assoluta % LABORATORIO BANCA SANGUE % +1% AMBULATORIO % TOTALE FATTURATO % Requisiti Strutturali Punti di Forza Effettuato recentemente messa a norma dell impianto elettrico Sisma 2012 fortemente inciso sull attività Punti di Miglioramento In attesa di trasferimento in altra sede In attesa attuazione Officina di area vasta Centro In attesa di apertura punti di assegnazione / distribuzione negli Ospedali con maggiore consumo ( NOCSAE, Carpi )collegati in telemedicina Requisiti Tecnologici Punti di Forza Presenza di molti strumenti per sierologia, NAT, IE, aferesi produttiva e terapeutica di più recente tecnologia Punti di miglioramento Locali dove sono situati ( problemi di staticità /criocontenitori di CSE in locali non idonei ) 4

5 Requisiti Organizzativi Punto di forza Personale medici 9 biologi 5 tecnici 32 ( 7 pt ) infermieri 5 coordinatrice tecnica 1 coordinatrice inferm. 1 OSS 2 Attività svolte Banca Sangue Unità raccolte,validate e lavorate anno ( + 1,8% vs anno 2012 ) Unità trasfuse anno 2013 ( eritrociti +3% piastrine +13%, eritrociti di II livello +5% ) Totale emocomponenti trasfusi anno (+ 3,2% ) Preparazione emc ad uso non trasfusionale : - preparazione gel piastrinico autologo/omologo paz. Ortopedici - preparazione siero oftalmico ( prest. ambulatoriale ) Attività Banca del sangue Erogazione emocomponenti, suddivisa per richiedenti Anno 2012 Quantita Valore Anno 2013 Quantita Valore Δ importo assoluto % Erogazione emocomponenti AOSP Erogazione emocomponenti Ausl Erogazione emocomponenti Case di Cura * * % + 1% + 13% Cessione emocomponenti CRS % Plasma inviato al frazionamento ( Kg ) % +22% Plasma A +30% Plasma B * Incremento emocomponenti di 2 livello 5

6 ANNO 2013 TOTALE EMOCOMPONENTI TRASFUSI 1836 ( + 75 % ) (+ 3,2%) 32 Km Case di Cura 2692 ( + 56 %) 3197 ( + 24 %) 25 Km Policlinico ( + 1,9 %) N.O.C.S.A.E ( - 8 %) 6 Km 19 Km 282 (- 32 %) 16 Km 23 Km 1886 ( -13%) 41 Km 1466 (- 11 %) 1285 ( - 4 %) UNITA DI EMOCOMPONENTI UTILIZZATE (% VARIAZIONE SUL 2012 ) Attività svolte Banca Sangue Unità eliminate per iperdatazione ( 1.5%) : 1.8%, invariato, trend in miglioramento nel 2014 Gen-mar Gen-mar Unità eliminate per cause tecniche ( 1,2%) : 0.8%, migliorati rispetto al 1.4% del 2012 ( volume insufficiente ) Unità eliminate per cause sanitarie ( 0.8%) : 0.35%, invariato ( ALT ) Attività ambulatoriale N.Prestazioni Anno 2013 Valorizzazione attività Interni Esterni Interni Esterni Prestazioni trasfusionali Prestazioni aferetiche (plasmaferesi terapeutica) Prestazioni aferetiche (leucaferesi terapeutica) Prestazioni aferetiche (piastrino-aferesi terapeutica) Crioconservazione cellule staminali periferiche , ,70 816,00 87, , , , ,40 Salassi terapeutici Predepositi (prelievo autologo) ,00 Prelievo venoso , ,20 Controllo emocromi , ,40 TOTALE ATTIVITA' AMBULATORIALE

7 Attività ambulatoriale Raccolta multicomponent 1800 procedure / 2013 Raccolta CSE autotrapianto 28 allotrapianto 17 ( 10 MUD, 3 sibling, 4 aploidentici ) ( accreditamento J.A.C.I.E. autunno 2014) Prestazioni ambulatoriali ( trasfusioni, salassi, predepositi ) aumentate le prestaz. per paz. esterni Attività ambulatoriale Prestazioni ambulatoriali ( nuova attività ) in applicazione al DGR 1724/2012 : -IP alla 28 settimana e consulenza MEN implementata a dicembre 2013, ora in piena attività - Screeenig ed ambulatorio emoglobinopatie ( madri e neonati ) Attività di laboratorio Anno 2013 Prestazioni per pazienti esterni : (netto Libera P. e prestazioni per donatori) Prestazioni per pazienti interni : Prestazioni per donazioni / donatori : N prestazioni Valore prestazioni Variazione +1% +5% + 1% 7

8 Attività di laboratorio Laboratori 1)Assegnazione emocomponenti al Policlinico ed all ASL - 8 ospedali, 2 case di Cura, pazienti a domicilio ( AIL AMO ), RSA 2) Laboratorio Immunoematologia materno-fetale 3) Laboratorio IE e esami periodici donatori Attività di laboratorio 4)Laboratori sierologia e NAT per la validazione emocomponenti 5) Laboratorio Epatiti 6) Laboratorio Tipizzazione HLA ( IBMDR e diagnostica ) - accreditato EFI- 7) Crioconservazione CSE Punto di forza Particolare Attenzione a : Non conformità prodotti / richiesta trasfusionale Emovigilanza Miglioramento ( 5 progetti nel 2013 ) 1. PDTA TMO( in iter di approvazione) 2. Screening neonatale Hb patie ereditarie 3. Ottimizzazione raccolta multicomponent( AVIS) 4. Valutazione dinamica consumo piastrine 5. Implementazione IP anti D alla 28 sett.gest. 8

9 Punti di miglioramento Convalida non effettuata su tutti i processi. Processi convalidati : - Assegnazione sangue ed emocomponenti - Consegna sangue ed emocomponenti - Connessione sterile - Convalida detersione e disinfezione cute - Conservazione eritrociti, plasma e piastrine - Qualificazione biologica (sierologia e NAT, in capo a ISS) (circa 50 centri in Italia) Punti di miglioramento Convalida processi - in fieri - Congelamento plasma ( entro 31/07/2014 ) - Trasporto sangue ed emocomponenti Siamo in attesa dei dispositivi per la registrazione della T di congelamento e della T di trasporto e dei contenitori idonei al trasporto PROSPETTIVE Opportunità Area Vasta (AVEN/AVEC) : Miglior servizio ai pazienti sul territorio punti di distribuzione un consulente per Ospedale Implementazione collaborazione TMO manipolazione cell. e criobiologia Implementazione collaborazione con Dipartimento maternoinfantile Attività ambulatoriale 9

10 UNITA OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE Giuliano Montagnani Presentazione e Organigramma Interfacce Budget Requisiti Attività Punti di Forza Punti di Miglioramento Prospettive UNITA OPERATIVA COMPLESSA IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE VISITA ACCREDITAMENTO maggio 2014 Grazie per l attenzione 10