Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)

Transcript

1 Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Dott.ssa Alessandra Battistella E.O. Ospedali Galliera Genova

2 SDO: cosa compilare Diagnosi Procedure DRG Nuovi campi SDO: diagnosi presente al momento del ricovero, stadiazione condensata, lateralità, CF chirurghi ed anestesisti, ora intervento, lateralità, creatinina*, pressione arteriosa sistolica*, ecc. PNE

3 SDO: cosa compilare Codici traumatismi ed avvelenamenti (Codici E): solo se vengono inseriti codici compresi tra e

4 Diagnosi D. Principale D. Secondarie E la condizione morbosa che ha comportato il maggior consumo di risorse Non dati anamnestici Tutte le altre condizioni morbose che sono state trattate durante tutto il ricovero ma che hanno comportato un minor consumo di risorse (rispetto alla D.P.)

5 Procedure La procedura principale è quella che ha determinato il maggior consumo di risorse; se vengono effettuate più procedure (chirurgiche), vanno tutte codificate e quale principale va indicata quella che più si correla alla Diagnosi Principale

6 Procedure

7 Procedure

8 Procedure: criteri d inserimento 1. Interventi chirurgici in open 2. Interventi per via laparoscopica e/o endoscopica 3. Procedure che determinano l attribuzione di specifici DRG: 87.53: colangiografia intraoperatoria 96.7_: ventilazione meccanica continua 98.51: litotripsia extracorporea vie urinarie

9 Procedure: criteri d inserimento 4) Procedura interventistiche diagnostiche o terapeutiche (p.e., asportazione di polipo durante colonscopia) 5) Altre procedure diagnostiche e terapeutiche (codici da 87. a 99. ) dando priorità a quelle invasive e/o più impegnative (radioterapia, RMN, TC, ecc.)

10 Principi di codifica di diagnosi comuni Infarto Miocardico Acuto: a cifra: sede anatomica dell IMA 5 a cifra: episodio di assistenza 0 1 2

11 Principi di codifica di diagnosi comuni IMA t 0 t 1 t 2 4 settimane 8 settimane Oltre 8 settimane: ischemia cardiaca cronica non specificata Infarto miocardico pregresso: 412

12 Principi di codifica di diagnosi comuni Arresto cardiocircolatorio: se e solo se viene trattato raramente in Diagnosi Principale Rianimazione cardiopolmonare: 99.60

13 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza respiratoria: Insuff. resp. acuta: Insuff. resp. cronica: Insuff. resp. acuta su cronica:

14 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza respiratoria: Per utilizzare tali codici in cartella devono essere riportate le alterazioni emogasanalitiche arteriose: PaO 2 < 60 mmhg + PaCO 2 > 45 mmhg ph 7,35 HCO 3 26 meq

15 Tp ventilatoria (procedure) Non invasiva 93.9_ (ventilaz. mecc. continua) Invasiva (IOT) 311 (tracheostomia temporanea) (altra tracheostomia permanente)

16 Principi di codifica di diagnosi comuni Polmonite (non specificata): Broncopolmonite: 485 Polmonite: 486 Polmonite da Klebsiella: Polmonite da Acinetobacter: Polmonite ab ingestis: 507.0

17 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza renale: acuta: 584._ Non codificare come o 586 cronica: 585._ 1-6 a seconda dello stadio

18 Principi di codifica di diagnosi comuni Diabete mellito: a cifra: complicanze 0: senza complicanze 1: con chetoacidosi 2: 4: con complicaz. renali 5: con complicaz. oculari 5 a cifra: controllato/scompensato, tipo I o II

19 Principi di codifica di diagnosi comuni Anemia post-operatoria: Nelle procedure: trasfusione di concentrato cellulare Non codificare con o simili

20 Ulcere da pressione 707.0_ 0: non specificato 1: gomito 9: altro sito Procedure (eventuali): rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione (curettage chirurgico) rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione (rimozione di tessuto devitalizzato con washing, brushing, ecc.)

21 Principi di codifica di diagnosi comuni Setticemia: 038. Identifica patogeno Shock settico: Sepsi: 995.9_ In DS; in DP setticemia o sepsi con insufficienza d organo 1 o 2, senza o con insuff. d organo SIRS:

22 Principi di codifica di diagnosi comuni MOF (Multi Organ Failure): Vanno codificate tutte le insufficienze separatamente, non esiste un codice specifico

23 Codifica

24 Ricovero per inserimento/rimozione Procedure: di Port-a-cath Diagnosi principale: V58.81 collocazione e sistemazione di catetere vascolare Inserimento: inserzione di dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile Rimozione: Incisione con rimozione di corpo estraneo o dispositivo da cute e tessuto sottocutaneo

25 Codifica

26 Inserzione di Pacemaker Diagnosi principale: patologia che ha richiesto il PM Procedure: codifica combinata 37.7_ Inserzione, revisione, sostituzione, rimozione di elettrodi 37.8_ Inserzione, sostituzione, revisione e rimozione di PM cardiaco +

27 Inserzione di Pacemaker Deve esserci concordanza tra il codice riguardante le camere cardiache coinvolte ed il codice degli elettrodi Per es: : inserzione iniziale di elettrodo transvenoso nel ventricolo + inserzione iniziale di apparecchio a camera singola : inserzione iniziale di elettrodo transvenoso nell atrio e nel ventricolo + inserzione iniziale di apparecchio a camera doppia

28 Codifica

29 Collocazione e sistemazione di dispositivo cardiaco V53.31 V53.32 Va riportato come diagnosi principale nei ricoveri per posizionamento, sostituzione, manutenzione, estrazione di PM o defibrillatore cardiaco malfunzionamenti (vanno invece codificati con codici 996.6_ e 996.7_)

30 Codifica

31 Collocazione loop recorder Diagnosi principale: patologia di base Procedura: revisione o posizionamento di dispositivo cardiaco Rimozione loop recorder Diagnosi principale: V53.39 Procedura: incisione con rimoz. di corpo estraneo o dispositivo da cute

32 Angioplastica coronarica Diagnosi principale: patologia che ha richiesto la PTCA Procedure: codifica combinata PTCA o Inserzione di stent, non medicato o medicato 00.4_ Numero di vasi trattati

33 Diagnosi Principale IMA IMA (ulteriori forme acute e subacute di cardiop. isch.) (ulteriori forme acute e subacute di cardiop. isch.) Procedure DRG Peso Rimborso Interv. sul sistema CV per via percutanea con stent medicato con diagnosi CV maggiore Interventi sul sistema CV per via percutanea con diagnosi CV maggiore Interventi sul sistema CV per via percutanea con stent medicato senza diagnosi CV maggiore Interventi sul sistema CV per via percutanea senza inserzione di stent nell arteria coronarica senza IMA 2,24 1,89 1,69 1, ,00 euro 6.702,00 euro 6.434,00 euro 3.962,00 euro

34 Trattamento non eseguito (V V V64.3) La mancata esecuzione dell intervento/procedura si indica con un codice diagnosi specifico: V64.1 se per la presenza di una controindicazione; V64.2 se a causa del rifiuto del paziente; V64.3 per tutte le altre circostanze (esempio sala operatoria impegnata per un urgenza, avarie)

35 Trattamento non eseguito (V V V64.3) Ricoveri ordinari urgenti Ricoveri ordinari programmati e day surgery Diagnosi Secondaria Diagnosi Principale

36 Ricovero urgente

37 Ricovero programmato

38 Ricovero programmato Errore codifica

39 Errori (comuni) di codifica Codifica in diagnosi principale (e secondaria) di sintomi o segni legati alla presenza di patologie specificate

40 Errori di codifica

41 Errori (comuni) di codifica In presenza di procedure chirurgiche, codificare in diagnosi principale patologie diverse da quelle trattate con tali procedure

42 Errori di codifica

43 Esercitazioni

44 Caso 1

45 Caso 2

46 Caso 3

47 Caso 4