Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 1/11

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1 giunta regionale Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 1/11 MODELLO PER L ACQUIZIONE DEI DATI RELATIVI AI PAZIENTI CON STE VALVOLARE AORTICA NELLA REGIONE DEL VENETO 1. STRUTTURA DEMINAZIONE DELLA STRUTTURA UNITA OPERATIVA Cardiologia Cardiochirurgia REFERENTE DELL AORTIC TEAM Nome Cognome 2. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE Nome e cognome Nome Cognome Sesso M F Data di nascita / / (gg/mm/aa) Numero telefonico per contatto* Numero: Codice fiscale AUSL di appartenenza *campo non obbligatorio 3. ANAMNE DEL PAZIENTE 3.1 STORIA MEDICA Ipertensione arteriosa N TO Diabete mellito N TO Dislipidemia N TO Broncopneumopatia cronica ostruttiva N TO Cardiopatia ischemica N TO Precedente PCI Precedente CABG Se, indicare data dell intervento / / Se, indicare data dell intervento / / Precedente intervento cardiochirurgico Se, indicare data dell intervento / / e

2 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 2/11 tipo di intervento Fibrillazione atriale N TO Stroke evento ischemico cerebrale N TO Malattia vascolare periferica N TO GFR velocità di filtrazione glomerulare <60 Creatinina sierica mg/dl Ipertensione polmonare N TO Frazione d eiezione ventricolare sinistra Asintomatico N TO Shock cardiogenico N TO Angina instabile N TO Angina N TO Sincope N TO Precedente valvuloplastica aortica Se, indicare data dell intervento / / Aorta a porcellana Recente stenting carotideo (< 3mesi) Se, indicare data dell intervento / / Recente intervento coronarico percutaneo < 3mesi Se, indicare data dell intervento / / Angioplastica simultanea con valvuloplastica Se, indicare data dell intervento / / Precedente infarto miocardico N TO 3.2 TERAPIA FARMACOLOGICA IN CORSO ASA Clopidogrel Beta-bloccanti ACE inibitori Sartanici Diuretici

3 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 3/ PARAMETRI CLINICI Peso Altezza Indice di massa corporea (BMI) Pressione arteriosa sistolica Pressione arteriosa diastolica Diametro anulus aortico Area valvolare aortica AVA Velocità massima Gradiente ecocardiografico di picco Gradiente ecocardiografico medio Kg cm m/sec Insufficienza aortica grado Peri-protesica insufficienza mitralica grado Spessore setto interventricolare Pressione in arteria polmonare Volume telesistolico del ventricolo sinistro Volume telediastolico del ventricolo sinistro Frazione d eiezione ventricolare sinistra _ 4. VALUTAZIONE Il paziente è eleggibile alla procedura di impianto di valvola aortica transcatetere? Se, il paziente: non è eleggibile non dà il proprio consenso 5. DATI PROCEDURA (da compilarsi in caso di procedura di impianto di valvola aortica transcatetere) Data del ricovero per l intervento Data dell intervento transfemorale transapicale transaortico transsucclavia Approccio Tipo di valvola Edwards-Sapien Medtronic-Corevalve

4 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 4/11 Dimensioni della valvola Ref. ; lotto: ; n. di serie: Valvuloplastica efficace Impianto protesico efficace Necessità di post-dilatazione della protesi Tempo di fluoroscopia Durata della procedura Area della valvola aortica post-procedurale Gradiente ecocardiografico medio postprocedurale min min Insufficienza aortica post-procedurale grado Peri-protesica Insufficienza mitralica post procedurale grado ETI PERI- E POST-PROCEDURALI (ENTRO IL RICOVERO) E COMPLICANZE Perdita ematica nelle 24 ore ml Unità di sangue trasfuse n. unità Durata della ventilazione min Rimozione tubo toracico min Ematoma in sede di accesso Conversione chirurgica intraprocedurali Trattamento delle complicanze intraprocedurali Morte Se, indicare data ( / / ) e causa della morte Infarto miocardico Se, indicare data ( / / ) Stroke (evento ischemico cerebrale) Sanguinamento maggiore Tamponamento Cardiaco Se, indicare data ( / / )

5 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 5/11 Necessità di riparazione vascolare Insufficienza renale acuta Infezione Necessità impianto Pacemaker definitivo 6. SCHEDA DI DIMISONE Data della dimissione Giornate di degenza in Terapia Intensiva Numero di giorni: Eco eseguito alla dimissione Gradiente ecocardiografico-picco Gradiente ecocardiografico medio Insufficienza Aortica grado Peri-protesica Spessore setto interventricolare Volume telediastolico Volume telesistolico Frazione di eiezione ventricolare sinistra 6.1 TERAPIA FARMACOLOGICA ALLA DIMISONE ASA Clopidogrel Beta-bloccanti ACE inibitori Sartanici Diuretici

6 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 6/11 7. EVENTI ENTRO 30 GIORNI Morte Stroke evento ischemico cerebrale Infarto miocardico Aritmie maggiori Scompenso cardiaco Ospedalizzazione Se deceduto, indicare data ( / / ) e causa della morte ( ) Se, indicare data ( / / ) e causa della morte ( ) Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) e tipo di complicanze 8. FOLLOW-UP 3 mesi Gradiente ecocardiograficopicco Gradiente ecocardiografico medio Se deceduto, indicare data ( / / ) e causa della morte ( ) Insufficienza aortica grado Peri-protesica Spessore setto interventricolare Volume telediastolico Volume telesistolico Frazione di eiezione ventricolo sinistro

7 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 7/11 Stroke evento ischemico cerebrale Se, indicare data ( / / ) Infarto miocardico Se, indicare data ( / / ) Aritmie maggiori Se, indicare data ( / / ) Scompenso cardiaco Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) e tipo di complicanze 8.1 TERAPIA FARMACOLOGICA AL MOMENTO DELLA VITA - FOLLOW-UP 3 mesi ASA Clopidogrel Beta-bloccanti ACE inibitori Sartanici Diuretici 9. FOLLOW-UP 6 mesi Gradiente ecocardiograficopicco Gradiente ecocardiografico medio Se deceduto, indicare data ( / / ) e causa della morte ( ) Insufficienza aortica grado Peri-protesica Spessore setto interventricolare Volume telediastolico Volume telesistolico Frazione di eiezione ventricolo sinistro

8 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 8/11 Stroke evento ischemico cerebrale Se, indicare data ( / / ) Infarto miocardico Se, indicare data ( / / ) Aritmie maggiori Se, indicare data ( / / ) Scompenso cardiaco Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) e tipo di complicanze 9.1 TERAPIA FARMACOLOGICA AL MOMENTO DELLA VITA - FOLLOW-UP 6 mesi ASA Clopidogrel Beta-bloccanti ACE inibitori Sartanici Diuretici 10. FOLLOW-UP 12 mesi Gradiente ecocardiografico-picco Gradiente ecocardiografico medio Insufficienza aortica Se deceduto, indicare data ( / / ) e causa della morte ( ) grado Spessore setto interventricolare Volume telediastolico ventricolare sinistro Volume telesistolico ventricolare sinistro Peri-protesica

9 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 9/11 Frazione di eiezione ventricolo sinistro Stroke evento ischemico cerebrale Se, indicare data ( / / ) Infarto miocardico Se, indicare data ( / / ) Aritmie maggiori Se, indicare data ( / / ) Scompenso cardiaco Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) e tipo di complicanze 10.1 TERAPIA FARMACOLOGICA AL MOMENTO DELLA VITA - FOLLOW-UP 12mesi ASA Clopidogrel Beta-bloccanti ACE inibitori Sartanici Diuretici 11. FOLLOW-UP 24 mesi Gradiente ecocardiograficopicco Gradiente ecocardiografico medio Se deceduto, indicare data ( / / ) e causa della morte ( ) Insufficienza aortica grado Peri-protesica Spessore setto interventricolare Volume telediastolico Volume telesistolico

10 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 10/11 Frazione di eiezione ventricolo sinistro Stroke evento ischemico cerebrale Se, indicare data ( / / ) Infarto miocardico Se, indicare data ( / / ) Aritmie maggiori Se, indicare data ( / / ) Scompenso cardiaco Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) e tipo di complicanze 11.1 TERAPIA FARMACOLOGICA AL MOMENTO DELLA VITA - FOLLOW-UP 24 mesi ASA Clopidogrel Beta-bloccanti ACE inibitori Sartanici Diuretici 12. FOLLOW-UP 36 mesi Gradiente ecocardiograficopicco Gradiente ecocardiografico medio Se deceduto, indicare data ( / / ) e causa della morte ( ) Insufficienza aortica grado Peri-protesica Spessore setto interventricolare Volume telediastolico Volume telesistolico

11 Allegato 1 al Decreto n. 115 del 21 aprile 2011 pag. 11/11 Frazione di eiezione ventricolo sinistro Stroke evento ischemico cerebrale Se, indicare data ( / / ) Infarto miocardico Se, indicare data ( / / ) Aritmie maggiori Se, indicare data ( / / ) Scompenso cardiaco Se, indicare data ( / / ) Se, indicare data ( / / ) e tipo di complicanze 12.1 TERAPIA FARMACOLOGICA AL MOMENTO DELLA VITA - FOLLOW-UP 36 mesi ASA Clopidogrel Beta-bloccanti ACE inibitori Sartanici Diuretici