Istituto Oncologico della Svizzera Italiana Evoluzione della terapia nella malattia localizzata ed avanzata

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1 Evoluzione della terapia nella malattia localizzata ed avanzata Piercarlo Saletti Oncologia Medica Istituto Oncologico della Svizzera Italiana

2 Malattia localizzata

3 Fattori di prognosi «Not now, Jesus» A m e r i c a n J o i n t C o m m i t t e e o n C a n c e r Colon and Rectum Cancer Staging Definitions Primary Tumor (T) TX T0 T1-2 N0 90% Tis T1 T2 T3 T4a T3 N % T4b Regional Lymph Nodes (N) 4 NX N0 N1 N1a N % Notes N1b N1c N2 N2a N2b Distant Metastasis (M) M0 M1 M1a M1b ANATOMIC STAGE/PROGNOSTIC GROUPS Prognosi migliore se sede sinistra Financial suppor t for AJCC 7th Edition Staging Posters provided by the American Cancer Society 4 Copyright 2009 American Joint Committee on Cancer Printed with permission from the AJCC. MSI MSI-H: prognosi favorevole Mut KRAS Prognosi sfavorevole Mut BRAF Prognosi sfavorevole se MSS/MSI-L STADIO / SEDE CHIRURGO MOLECOLARI

4 Adiuvante T1-2 N0 No T3 N0 standard risk: no (+2-4%) alto rischio: fluoropirimidina (no se MSI-H: effetto detrimentale) oxaliplatino: prudenza mesi 5-FU/Lev >> chirurgia FU/FA >> chirurgia FU/FA >> FU/Lev 2002 LV5FU2 = bolus 2004 CAPE = FU/FA 2005 FOLFOX >> LV5FU XELOX >> FU/FA mesi nei T1-3 N1 N1-2 Riduzione mortalità del 20% Nessun vantaggio da oxaliplatino se > 70 anni Nessun vantaggio dai farmaci biologici

5 Timing e sopravvivenza review sistematica e meta-analisi 10 studi, pazienti

6 Counselling Attività fisica Riduzione mortalità tumore-specifica (review sistematica) BMI >30 (vs <25) Pre diagnosi: aumento mortalità tumore specifica (studio coorte) Post diagnosi: aumento rischio recidiva (studio coorte) Basso carico glicemico Segnali positivi (studi osservazionali)

7 Questioni aperte Durata (dati OS non maturi) Stratificazione MSI, gene signature e sede Sottogruppi a particolare rischio MSS e BRAF mutati Vitamina D Celecoxib SAKK 41/13 Adjuvant aspirin treatment in PIK3CA mutated colon cancer. A randomized, double-blinded, placebo-controlled, phase III trial Curatively resected T3N0M0 or TxN+M0 colon cancer +/- chemo if indicated yr ASA 100 mg/die x 3 yrs Placebo x 3 yrs

8 Malattia metastatica Resecabile Potenzialmente resecabile Non resecabile

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10 Unico organo, molte differenze anatomiche istologiche genetiche immunologiche RAS MSI BRAF PIK3CA PTEN RAS KRAS HER2/NEU APC TP53 prognostiche implicazioni terapeutiche RAS KRAS HER2/NEU APC TP53

11 Farmaci

12 Messaggi Piu linee in un continuum terapeutico Fluoropirimidine orali equivalenti a 5FU Doppiette chemio superiori a 5FU Doppiette chemio si equivalgono Tripletta chemio efficace, ma più tossica Biologici migliorano la sopravvivenza

13 Sopravvivenza (mesi) Sopravvivenza > BSC No CxT CAPE 5-FU/LV bolus 5-FU mono 5-FU/LV c.i. IFL FOLFOX CxT combo FOLFIRI FOLFIRI FOLFOX poi poi oxaliplatino irinotecan CxT combo sequenziale + BIO/altri >>> Cetuximab Bevacizumab Panitumumab Aflibercept Regorafenib TAS102

14 Fattori decisionali Caratteristiche paziente Profilo molecolare Comorbidità Età Precedente terapia adiuvante Performance status 1L 2L RAS MSI-high BRAF HER2 Carico tumorale Caratteristiche tumore Sede tumorale Resecabilità 3L 4L Qualità di vita Preferenze/aspettative paziente e medico Tossicità Terapia individualizzata

15 Tossicità Chemioterapici Mucose (stomatite, diarrea) Midollare Neuropatia periferica Sindrome mani/piedi Anti-angiogenici Ipertensione arteriosa Rischio trombotico Rischio emorragico Proteinuria Ritardo guarigione ferite Anti-EGFR Rash cutanei similacneiformi,.. Ipomagnesiemia

16 Integrazione delle cure Chirurgia epatica dopo biochemioterapia: OS

17 Malattia metastatica Sopravvivenza in crescendo Anche grazie ai farmaci biologici Condizionata dall utilizzo di tutti i farmaci attivi Piu pazienti curati grazie all integrazione delle modalità terapeutiche Personalizzazione delle cure grazie all espansione delle conoscenze (storia naturale, biologia molecolare, genetica,..) Presente e futuro: nuovi bersagli molecolari e strategie (immunologici), ottimizzazione delle cure disponibili

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19 Insieme è meglio CURA vs NO CURA RECIDIVA: PALLIAZIONE vs CURA Screening TUMOR BOARD Unità dedicata U. chirurgica epato-pancreato-biliare (UCEP) Sintomi Diagnosi Medico di famiglia Specialista Terapia Staging Medica Radio-oncologica Chirurgica Radiologica interventista Controllo sintomi Oncologo Radio-oncologo Gastro-enterologo Radiologo Patologo Biologo molecolare Medico nucleare Genetista Riabilitazione Fisioterapista Nutrizionista Psico-oncologo Assistente sociale Stomaterapista Medica Radio-oncologica Chirurgica Radiologica interventista Controllo sintomi Ricerca Formazione