MICHELA DEL PRETE. Casi clinici di integrazione multiprofessionale: definire ad inizio il percorso del paziente
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1 MICHELA DEL PRETE UOC Oncologia, Ospedale Civile Murri - Fermo Carcinoma del colon potenzialmente resecabile Casi clinici di integrazione multiprofessionale: definire ad inizio il percorso del paziente
2 What is resectable? Bittoni et al, CROH 2013
3 R.P. 52 anni APR Ipotiroidismo in terapia sostitutiva APP Aprile 2014: Dolore emicostato dx Esami ematochimici: Rialzo transaminasi Ecografia addome: Multiple lesioni epatiche
4 22/04/2014 TC torace-addome Marcato ispessimento delle pareti della porzione prossimale del sigma con aspetto «a manicotto» esteso per 5 cm. Multiple lesioni focali epatiche riferibili a lesioni ripetitive (la maggiore al lobo dx, diam 14 cm).
5 30/04/2014 Colonscopia Neoformazione stenosante del sigma, non superabile dallo strumento. Esame istologico su biopsia: Adenocarcinoma colico G2 KRAS: assenza di mutazione (wild type) NRAS: assenza di mutazione (wild type) BRAF: assenza di mutazione (wild type)
6 07/05/ /08/2014 Trattamento chemioterapico con schema FOLFOX-6 + Panitumumab q14 Panitumumab 6 mg/kg g1 Oxaliplatino 85 mg/mq g1 Levofolene 200 mg/mq g1 5-Fluorouracile bolo 400 mg/mq g1 5-Fluorouracile 2400 mg/mq i.c. x 46 ore 5 cicli (anti-egfr dal 2 ciclo) Tossicità ematologica G1 NCI-CTC (leuconeutropenia) Mucosite orale G1 NCI-CTC Neurotossicità G2 NCI-CTC (parestesie a frigore)
7 19/08/2014 TC torace-addome RP Netta riduzione delle lesioni secondarie epatiche (diam max 8 cm vs 14 cm al lobo dx) 22/04/2014
8 Agosto 2014 Novembre 2014 Prosegue FOLFOX-6 + Panitumumab 12 cicli totali (anti-egfr dal 2 ciclo) 27/11/2014 TC torace-addome Ulteriore riduzione delle lesioni secondarie epatiche (diam max 5.2 cm vs 8 cm all VIII segmento) 22/04/ /11/2014
9 29/12/2014 Colonscopia Riduzione della neoformazione del sigma, stenosante 30/12/2014 RMN addome Almeno 10 lesioni secondarie epatiche al lobo dx e 2 al lobo sx (diam max 5.5 cm all VIII segmento)
10 28/01/2015 Chirurgia 1 fase Resezione del sigma per via laparoscopica Resezioni epatiche ecoguidate S1-S2-S3-S4 Legatura ed alcolizzazione del ramo portale dx Esame istologico Adenocarcinoma colico G2, a pattern infiltrativo, infiltrante la sottosierosa, con depositi tumorali ed aspetti angio-invasivi extramurali. Linfoadenite reattiva in 26 linfonodi. Metastasi epatiche di adenocarcinoma con fibrosi di grado lieve. KRAS, NRAS, BRAF wild type (assenza di mutazione) 02/03/2015 Chirurgia 2 fase Epatectomia dx Esame istologico Metastasi epatiche di adenocarcinoma con fibrosi di grado lieve.
11 22/04/ /07/2015 Trattamento chemioterapico «adiuvante» postmetastasectomia con schema De Gramont q14 Levofolene 200 mg/mq g1 5-Fluorouracile bolo 400 mg/mq g1 5-Fluorouracile 2400 mg/mq i.c. x 46 ore 6 cicli (omesso oxaliplatino per pregressa neurotossicità) Follow-up
12 23/05/2016 TC torace-addome PD Presenza di multiple lesioni ripetitive al fegato residuo, in esiti di epatectomia dx (diam max 3.2 cm alla cupola, in stretta continuità con la vena sovraepatica media)
13 24/05/ /12/2016 Trattamento chemioterapico con schema De Gramont + Panitumumab (14 cicli) Panitumumab 6 mg/kg g1 Levofolene 200 mg/mq g1 5-Fluorouracile bolo 400 mg/mq g1 5-Fluorouracile 2400 mg/mq i.c. x 46 ore Tossicità cutanea G2 NCI-CTC (rash acneiforme) Mucosite orale G1 NCI-CTC
14 RP 02/09/2016 RMN addome Scomparsa di quasi tutte le lesioni ripetitive, persistendo unica lesione secondaria al IV segmento ridotta di dimensioni (>50%) 23/05/ /09/2016
15 04/10/ /10/2016 Chemioembolizzazione Infusione selettiva nelle diramazioni dell arteria epatica vascolarizzanti la nota lesione al IV segmento di 2 ml di microsfere (diam micron) precaricate con 100 mg di Irinotecan
16 06/12/2016 RMN addome Riduzione dimensionale della lesione secondaria al IV segmento (diam max 2.4 cm vs 2.7 cm) 02/09/ /12/2016
17 Studio dell espressione delle proteine del mismatch repair (MMRP) (Anatomia Patologica Policlinico Universitario Gemelli Roma Ottobre 2016) Analisi immunoistchimica con anticorpo policlonale rabbit antihuman MLH1, anticorpi monoclonali rabbit anti-human MSH2 e MSH6 (cloni SP46 e SP93, Spring Bioscience) e anticorpo monoclonale mouse anti-human PMS2 (Novusbio, clone 2G5) Normale espressione nucleare delle 4 MMRP analizzate
18 10/01/ /05/2017 Trattamento di «mantenimento» con Panitumumab 6 mg/kg q14 in monoterapia Tossicità cutanea G3 NCI-CTC (rash acneiforme) 13/02/2017 TC torace-addome Negativa per lesioni secondarie RC
19 29/05/2017 TC torace-addome PD Ricomparsa della lesione al IV segmento epatico (sottoposta a chemioembolizzazione), diam max 3.3 cm, e comparsa di area ipodensa al II segmento di verosimile significato secondario, diam max 0.7 cm.
20 05/06/ /11/2017 Ripresa di trattamento chemioterapico con schema FOLFOX-6 + Panitumumab q14 Panitumumab 6 mg/kg g1 Oxaliplatino 85 mg/mq g1 Levofolene 200 mg/mq g1 5-Fluorouracile bolo 400 mg/mq g1 5-Fluorouracile 2400 mg/mq i.c. x 46 ore 9 cicli Tossicità ematologica G2 NCI-CTC (leuconeutropenia) Mucosite orale G3 NCI-CTC Neurotossicità G2 NCI-CTC (parestesie a frigore)
21 25/09/2017 TC torace-addome Invariate le lesioni epatiche al IV e al II segmento. SD 03/10/2017 Chemioembolizzazione Infusione selettiva nelle diramazioni dell arteria epatica vascolarizzanti la nota lesione al IV segmento
22 15/12/2017 TC torace-addome PD Incremento dimensionale della lesione al IV segmento epatico (sottoposta a chemioembolizzazione), diam max 4.5 vs 3.3 cm, con modesto enhancement contrastografico periferico, ipodensità centrale e comparsa di area di maggiore ipodensità del dimetro di 3.3 cm in corrispondenza del margine posteriore. Comparsa di numerose focalità ipodense epatiche di natura secondaria (diam max 1.9 cm). Comparsa di micronodulo parenchimale polmonare al segmento latero-basale del LID (diam max 3 mm).
23 Dal 19/12/2017 Trattamento chemioterapico con schema FOLFIRI + Bevacizumab q14 Bevacizumab 5 mg/kg g1 Irinotecan 180 mg/mq g1 Levofolene 200 mg/mq g1 5-Fluorouracile bolo 400 mg/mq g1 5-Fluorouracile 2400 mg/mq i.c. x 46 ore 6 cicli Tossicità ematologica G1 NCI-CTC (leuconeutropenia)
24 12/01/2018 Valutazione oncologica Valutazione per eventuale eleggibilità in protocolli di studio. In corso (su esame istologico dell intervento chirurgico): - Analisi HER2 - Traslocazioni ROS/ALK/TRK - Instabilità dei microsatelliti
25 OS = 48 mesi Apr Mag - Nov Gen-Mar Apr-Lug Mag-Dic Gen-Mag Giu-Nov Gen PD RC PD PD Diagnosi Ca sigma (COLON SX) M1 sincrono (Liver) RAS e BRAF WT CHIRURGIA Two-stage hepatectomy ypt3 ypn1c M1 RAS e BRAF WT DeGramont + pani 14 cicli RP 2 TACE Pani monotp TACE FOLFOX+pani 12 cicli Tripletta? Biologico? RP De Gramont «adiuvante» 6 cicli Adiuvante postmetastasectomia? Cambio CT? Cambio biologico? FOLFOX+pani 9 cicli Scelta giusta? In corso HER2, ALK/ROS, MSI FOLFIRI+beva 6 cicli (in corso)
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27 «Learning to choose is hard. Learning to choose well is harder. And learning to choose well in a world of unlimited possibilities is harder still, perhaps too hard.»
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