CARCINOMA DELLA PROSTATA: CASO CLINICO

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1 CARCINOMA DELLA PROSTATA: CASO CLINICO Dott.ssa Consuelo Buttigliero Università degli Studi di Torino AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano Perugia, 8 Luglio 2016

2 21/07/2014: MAPPING PROSTATICO Carcinoma della prostata: Caso clinico Sig C.V.A, anni 72 APR Ipertensione arteriosa in terapia con beta-bloccante da 10 anni Iperuricemia in trattamento con allopurinolo Polimialgia reumatica in trattamento con steroide IRC di grado lieve (da nefrangiosclerosi, GFR: 55ml/min) Non fumatore ANAMNESI ONCOLOGICA SINTOMI A fine Maggio 2014 comparsa di DISURIA ESAME OBBIETTIVO ER: prostata voluminosa di consistenza dura PSA PSA del 21/06/2014: 4,07 ng/ml

3 ESAME ISTOLOGICO Adenocarcinoma acinare della prostata, interessante l 80% del materiale in esame, G3 Invasione perineurale presente Gleason Score 8 (4+4) Estensione al tessuto adiposo extraprostatico T 3 Classe di rischio Basso Intermedio Alto Definizione PSA<10 ng/ml e GS<7 e ct1-t2a PSA ng/ml o GS=7 o ct2b PSA>20 ng/ml o GS>7 o ct2c Qualsiasi PSA, GS e ct3-t4 o cn+ VISITA UROLOGICA 18/8/2014: Impostato LHRH analogo (Leuprorelina 11,25 1 fl ogni 3 mesi) Programmata stadiazione

4 STADIAZIONE TC TORACE + ADDOME CON MDC (12/9/2014) in corrispondenza del III medio del rene sn, formazione espansiva di 15x20 mm di diam., con marcata impregnazione contrastografica riferibile in prima ipotesi a lesione evolutiva. prostata di dimensioni nettamente aumentata con struttura disomogenea che impronta il pavimento vescicale. ad entrambi gli emitoraci alcune nodularità parenchimali polmonari, diam max 9 mm, di cui non si può escludere la natura ripetitiva. SCINTIGRAFIA OSSEA (23/09/2014) Quadro di malattia ossea secondaria pluridistrettuale (regione occipitale sn, IX costa dx, arcata orbitaria dx)

5 Visita oncologica 15/10/2014 PSA : 4,07 (6/2014) 1,3 (9/10/2014) ng/ml Ematochimici: emocromo, parametri di funzionalità renale ed epatica, coagulazione nella norma Programmata FNA lesione polmonare dx FNA polmonare 27/10/2014 FNA transtoracica di lesione polmonare dx di 7 mm. Citologico 28/10/2014 Quadro citologico compatibile con frustolo di parenchimale polmonare con focolaio di carcinoma (PSAP positivo; PSA,cromogranina A, TTF1: negativo). Il reperto morfologico ed immunofenotipico orientano in prima ipotesi per l origine prostatica della lesione.

6 TRATTAMENTO 25/11/2014 In considerazione di: Età Condizioni generali Presenza di metastasi viscerali Dati presentati all ASCO 2014 (Chaarted) Dal 9/12/2014 al 27/03/2015 effettuati 6 cicli di chemioterapia secondo schema: DOCETAXEL 75 MG/MQ, gg 1 Ogni 21 giorni.

7 Sig. C.V.A, anni 72: DOCETAXEL UP-FRONT Tossicità -Mucosite G2 -Neutropenia G4 --> impostati fattori di crescita granulocitari (Pegfilgrastim) in profilassi secondaria dal II ciclo Ristadiazione TC torace + addome con mdc del 4/16: Invariate le lesioni nodulari polmonari bilaterali e la nota formazione renale PSA 23/1/2015: 0,65 06/03/2015: 0,227 07/04/2015: 0,226 Scintigrafia ossea del 4/2015: stabile

8 Visita oncologica del 06/06/2015 ECOG PS 0 Asintomatico Ematochimici: nella norma PSA 0,15 ng/ml Visita oncologica del 12/10/2015 5/1/2016 ECOG PS 0 Comparse algie scapolo-omerali bilaterali, responsive a steroide per os (Metilprednisolone 4 mg) in nota polimialgia reumatica Programmata ristadiazione per Gennaio 2016 Accesso in PS per dispnea Rx torace Toracentesi: 2000 cc liquido ematico PSA del 7/8/2015: 0,29 PSA del 5/10/2015: 0,16 ESAME CITOLOGICO: sezioni del fondello da liquido pleurico rivelano gruppi di elementi da adenocarcinoma, pos: citocheratina 7, neg: PSA, PSAP, cheratina 20, TTF1, cromogranina, sinaptofisina

9 Ricovero Biopsia di lesione pleurica sn Talcaggio NKX 3.1: pos ESAME CITOLOGICO: quadro citologico compatibile con frustoli di adenocarcinoma. Profilo immunofenotipico compatibile con origine prostatica TTF1: neg PSA: neg PSAP: neg Crom: neg PROGRESSIONE VISCERALE ED OSSEA TC TORACE + ADDOME ( 01/2016): comparsa a sn cospicua falda di versamento pleurico cui si associano grossolane mammellonature pleuriche, diam max 65 mm. Incremento dimensionale e numerico delle lesioni nodulari parenchimali ripetitive, la maggiore di 27 mm. SCINTIGRAFIA OSSEA (02/02/2016): Comparsi iperaccumuli a carico di: scapola sn, acetabolo e branca ischiopubica sn.

10 PROGRESSIONE DI MALATTIA DOPO DOCETAXEL UP-FRONT QUALE TRATTAMENTO PROPORRE? Chemioterapia? Se si: Rechallenge con docetaxel? Cabazitaxel? Terapia ormonale di nuova generazione? Altro?

11 24/02/2016 PSA 0,32 ng/ml, cromogranina 461 Posizionato CVC tipo PICC Ematochimici: HB 13, WBC 11300, NEU 8820, PLTs ECG: RS Iniziata chemioterapia sec schema: CABAZITAXEL 25mg/mq, gg 1, ogni 21 In associazione a prednisone 5 mg x 2/die Ad oggi effettuati 7 cicli TOSSICITA : Anemia G3 fattori di crescita eritrocitari, ferro per os Profilassi primaria per neutropenia: Pegfilgrastim Ematuria G1 nei giorni seguenti la chemioterapia a partire dal IV ciclo Aprile 2016: iniziata terapia con ACIDO ZOLEDRONICO 4 mg ev in SF 250 cc ogni 21 giorni, (previa OPT e visita odontostomatologica; clearance creatinina: 66 ml/min) Ad oggi effettuate 3 somministrazioni

12 Scintigrafia ossea (Maggio 2016) TC torace + addome (Maggio 2016) RISTADIAZIONE (dopo 4 cicli) Riduzione in intensità degli iperaccumuli noti a carico di: Regione occipitale Arco costale sn Arcata orbitaria dx Stabili i restanti reperti. Netta riduzione del versamento pleurico sn (spessore max 15 mm) e delle nodularità pleuriche e parenchimali. Invariata la lesione mesorenale sn. TEP (rami lobari e segmentari piramide basale dx) impostata EBPM a dosaggio terapeutico, sospesi fattori crescita eritrocitari. 01/ / /2016

13 Ultima visita oncologica: 29 Giugno 2016 Condizioni generali buone, in miglioramento. ECOG PS 1, Non algie. Dispnea per sforzi moderati (in miglioramento) Comparsa di reticolo venoso a livello di braccio e avambraccio dx (in presenza di PICC in vena brachiale dx) Ecodoppler venoso: trombosi completa in sede di inserzione di PICC, estesa fino in regione ascellare. Paziente già in terapia con EBPM a dosaggio terapeutico. PSA: 02/2016: 0,48 ng/ml 17/06/2016: 0,07 ng/ml

14 SPUNTI DI DISCUSSIONE Sig CVA, 72 anni Giugno 2014 Gennaio 2016 Oggi Diagnosi Fase ormonosensibilità Progressione CRPC Adenocarcinom a prostatico, GS 8 ct 3, cn0, cm1 LH-RH analogo Docetaxel x 6 cicli Polmonare Pleurica Ossea Cabazitaxel 25 mg/mq (ad oggi 7 cicli) Prednisone 10 mg/die durante trattamento con docetaxel up-front? Scelta del trattamento a progressione dopo docetaxel up-front?

15 GRAZIE DELL ATTENZIONE Consuelo Buttigliero Perugia, 8-9 Luglio 2016