11 Corso di aggiornamento in Oncologia e Ematologia CARCINOMA MAMMARIO ORMONORESPONSIVO. Sestri Levante, 18 maggio 2013

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1 11 11 Corso di aggiornamento in Oncologia e Ematologia CARCINOMA MAMMARIO ORMONORESPONSIVO - CASO CLINICODott.ssa Ornella Sanguineti Sestri Levante, 18 maggio 2013

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4 CASO CLINICO Donna di 56 anni alla diagnosi Ipertensione arteriosa in terapia

5 ESORDIO CLINICO (FEBBRAIO 2009) Mastite carcinomatosa sinistra con pacchetto linfonodale ascellare omolaterale: agoaspirato positivo per cellule da carcinoma duttale G2 ER 80% 80% PgR 60% 60% Ki67 Ki67 6% c-erberb-b2 NEG. NEG Positività anche dei linfonodi ascellari omolaterali. Stadiazione sistemica con TC total body e scintigrafia ossea: assenza di secondarietà.

6 AVVIO CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (FEBBRAIO-APRILE 2009) Chemioterapia con schema concomitante di antracicline e taxani per 3 cicli (adriamicina+paclitaxel). Ottima tolleranza al trattamento chemioterapico. Risposta parziale di malattia a livello locale (non più evidente l infiltrazione cutanea). Ristadiazione sistemica: sempre negativa per secondarismi.

7 FATTORI ASSOCIATI A RISPOSTA COMPLETA DOPO TERAPIA NEOADIUVANTE Tumor size< 2 cm (MD Anderson 1938,Bonadonna 1990,NSABP B ) Negative Hormonal Receptor Status High Grade 26% vs. 14% pcr(nsabp B18 cancer 2002) High Proliferative Activity 23% vs.7% pcr(ieo,ann Oncol 2000) 29% vs 4% ccr(md Anderson,cancer 2002) Combination of (PSCC-France,Asco 2002) ER- and G3 ER- and Ki67>20 44% pcr 60% ccr

8 CHIRURGIA (MAGGIO 2009) Mastectomia radicale sinistra Esame istologico: carcinoma duttale varietà cribriforme, a medio grado di differenziazione, non infiltrante la cute né il capezzolo. Metastasi massiva, con aspetti regressivi da terapia, terapia al linfonodo intramammario presente nel prolungamento ascellare. Indenni i 15 linfonodi ascellari isolati. Margini indenni. Stadio ympt2 G2 pn1a. Profilo recettoriale: ER 70% PgR 10% Ki67 12%, c-erbb2 neg.

9 TERAPIA ADIUVANTE Completamento CT con ulteriori 3 cicli di Adriamicina+Paclitaxel Radioterapia adiuvante sulla parete toracica Terapia ormonale adiuvante con Letrozolo (per un periodo programmato di 5 anni)

10 AVVIO FOLLOW-UP (NOVEMBRE 2009) Viene avviato follow-up clinico strumentale periodico risultato negativo sino a Maggio 2012

11 RECIDIVA DI MALATTIA (MAGGIO 2012) Durante visita di follow-up riscontro di modesto innalzamento dei markers tumorali (CEA 5.2 Ca ) per cui viene programmata una ristadiazione strumentale con: Ecografia addome completo: neg Rx torace: neg Scintigrafia scheletrica: ipercaptazioni patologiche a livello di D3, D4, D5. TC mirata su rachide dorsale: alterazioni osteostrutturali prevalentemente litiche del soma di D3, soma lamine e peduncoli di D4 e D5 con estesa interruzione della limitante somatica posteriore di D4. Comparsa di algie al rachide dorsale

12 IMMAGINI TAC

13 TERAPIA DI PRIMA LINEA (AGOSTO 2012) Radioterapia a scopo palliativo-antalgico sulle lesioni ossee al rachide dorsale Avvio di terapia con acido zoledronico q28 Busto ortopedico a scopo di stabilizzazione Avvio di terapia ormonale di prima linea con Fulvestrant al dosaggio di 500 mg ogni 28 giorni (con dose di carico iniziale)

14 FASLODEX (FULVESTRANT) E un antiestrogeno puro Si lega in maniera competitiva al recettore estrogenico, determinandone un cambio conformazionale Blocca il legame dell estrogeno al suo recettore Accelera la degradazione del recettore estrogenico e inibisce sia la dimerizzazione che la traslocazione al nucleo del recettore, determinando un inibizione della divisione cellulare estrogeno-stimolata.

15 CONFIRM STUDY Lo studio CONFIRM, di fase III, multicentrico, ha confrontato il dosaggio di Faslodex a 250 mg vs 500 mg, in donne con carcinoma mammario metastatico

16 CONFIRM STUDY La La somministrazione di 500 mg è in grado di migliorare significativamente la sopravvivenza libera da progressione, con una riduzione del 20% 20% del rischio di progressione Alla Alla dose di 500 mg Fulvestrant non ha mostrato una maggiore tossicità rispetto alla dose di 250 mg Nessuna Nessuna differenza staticamente significativa nella sopravvivenza globale

17 CONFIRM STUDY IlIl prolungamento del tempo alla progressione ha un risvolto importante nelle pazienti con malattia endocrinoendocrino-responsiva, poichè consente di ritardare al massimo l inizio di trattamenti più tosssici, quali la chemioterapia. chemioterapia.

18 RIVALUTAZIONE DI MALATTIA Buon controllo del dolore già dopo i primi 3 mesi di trattamento Risposta biochimica a 3 mesi dall avvio del trattamento Stabilizzazione del quadro scintigrafico a 6 mesi dall avvio del trattamento

19 TEP (APRILE 2013) Ricovero in urgenza per la comparsa di dispnea e episodio presincopale Riscontro di TVP gamba destra e quadro TAC di tromboembolia polmonare massiva con interessamento a sx del ramo principale, dei rami lobari superiore e inferiore dei rami segmentari inferiori, a dx del tronco principale Avvio terapia eparinica

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21 FASLODEX SCHEDA TECNICA Proseguire con il trattamento?

22 RISCHIO TROMBOTICO PZ ONCOLOGICI Nella popolazione generale l incidenza annuale di un evento trombo-embolico è di circa 117 casi ogni abitanti. La presenza di una neoplasia aumenta di circa quattro volte tale rischio, mentre nei pazienti che ricevono la chemioterapia il rischio è aumentato di circa sette volte. I meccanismi fisiopatologici alla base dell insorgenza delle trombosi venose profonde nei tumori solidi rientrano nella cosiddetta triade di Virchow, che include le alterazioni dell emostasi, le alterazioni della parete vasale e la stasi ematica. A questi vanno aggiunte le alterazioni funzionali e numeriche delle piastrine e dei leucociti. Un ruolo importante nella patogenesi dello stato di ipercoagulabilità presente nelle neoplasie è attribuito alle proprietà protrombotiche delle stesse cellule tumorali. Tali cellule possono attivare la cascata coagulativa con un meccanismo diretto, mediante la produzione di sostanze procoagulanti. Le cellule tumorali possono, altresì, attivare il sistema coagulativo, attraverso meccanismi indiretti, determinando l attivazione di altre cellule ematiche, come i monociti, le piastrine e le cellule endoteliali, inducendo l espressione di un fenotipo procoagulante in queste cellule. Tutto ciò, insieme ad altri fattori generali, come la stasi da compressione da parte delle masse tumorali, la presenza di uno stato infiammatorio, la disprotidemia, le infezioni, e l allettamento, contribuiscono allo stato di ipercoagulabilità di questi pazienti, Linee guida AIOM

23 Profilassi antitrombotica nei pazienti con cancro 4 SCENARI 1. Profilassi della trombosi postoperatoria 2. Profilassi della trombosi in corso di chemioterapia e ormonoterapia 3. Profilassi delle trombosi da catetere 4. Profilassi nel paziente medico Ospedalizzato per evento medico acuto

24 Linee guida AIOM

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26 Linee guida AIOM

27 CASO CLINICO La paziente presentava inoltre fattori di rischio trombotico aggiuntivi quali : insufficienza venosa arti inferiori con varici, sovrappeso, sedentarietà Al momento sta proseguendo la terapia ormonale, in associazione con eparina a basso peso molecolare a scopo di profilassi

28 CONCLUSIONI La terapia ormonale rimane l approccio più importante nella malattia ormono-responsiva, soprattutto in assenza di caratteristiche di aggressività biologica (alta espressione recettori ormonali, basso ki-67, negatività per HER2, lungo intervallo libero da malattia) Nella malattia metastatica paucisintomatica la sequenzialità dei trattamenti rimane un elemento chiave, con la finalità di ritardare il più possibile l avvio di trattamenti tossici e di preservare la qualità di vita in un ottica di palliazione

29 Tante malattie diverse

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31 Aggressività della malattia Età e comorbidità Tossicità dei trattamenti Motivazione della paziente

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33 Grazie per l attenzione Capolavori d Italia