Malattia metastatica ossea CRPC: Approccio multidisciplinare Radium 223: Casi clinici. Fabio Monari Responsabile P.A. U.O Radioterapia Metabolica

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1 Malattia metastatica ossea CRPC: Approccio multidisciplinare Radium 223: Casi clinici Fabio Monari Responsabile P.A. U.O Radioterapia Metabolica

2 Malattia metastatica ossea CRPC: Approccio multidisciplinare iplin Radium 223: Casi clinici Fbi Fabio Monari Responsabile P.A. U.O Radioterapia Metabolica

3 Inizio dell attività terapeutica con Radium 223 al Policlinico S. Orsola Gen-Mar 2014 Strutturatt Giugno-Luglio 2014 Preparazione Novembre 2014 Inizio i attività ità ALSYMPCA study- ASCO 2013, approvazione EMA: incontri preliminari multidisciplinari per definire modalità e percorsi Ottenimento dei permessi di detenzione e somministrazione 223 Ra Percorso clinico dei pazienti, set up e piano terapeutico Aggiornamento delle figure coinvolte Meeting e negoziazione con la direzione aziendale Preparazione dello staff clinico Approvazione del GREFO e inizio attività del team pazienti per milione di abitanti Popolazione Area Vasta Emilia Centro ~1.4 milioni di abitanti = pazienti trattamenti per anno

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5 Approvazione GU: fascia H Roma 11/05/2015

6 Caso clinico 1 (G.A.): post- chemioterapia Ormono responsiva mcrpc malattia asintomatica (fallimento ADT) mcrpc moderatamen te sintomatica mcrpc sintomatica pre-ct C T mcrpc post-ct Diagnosi: 2006 adenoca G.S.=4+4 IV stadio non operato Fino al 2013:OT+BAT+Zometa+Estramustina Docetaxel (6 cicli 2013)-->PD Abiraterone (Gen 2014 Dic 2014)-->PD Sintomi prima di Radium 223 Persistente anemia (pz. microcitemico) Buone condizioni cliniche (ECOG 0) Dolore saltuario moderato FANS al bisogno, no oppioidi 73 yr Diagnostica per immagini M+ossee pluridistrettuali :scintigrafia+petcolin

7 Case report 1: Radium Dic Apr 2015:70Kg; Sei cicli di Ra 223:3,5 MBqx6 Trombocitopenia i G1 Stabile risoluzione della sintomatologia algica Riduzione della FA PSA: µg/l Mag 2015: ECOG 0 NRS 0; persistente anemia (a. mediterranea) lieve neutropenia e trombocitopenia FA (U/L) PSA (mcg/l) tempo 0 1 somm 2 somm 3 somm 4 somm 5 somm 6 somm

8 Case report 1: Scintigrafie Scinti post I somm; post VI somm. Scinti pre terapia

9 Scintigrafia a 1 mese dal termine della 0 Riga 1 Riga 2 Riga 3 Riga 4 terapia

10 Caso clinico 2 (GF.A.): post- chemioterapia Ormono responsiva mcrpc malattia asintomatica (fallimento ADT) mcrpc moderatamen te sintomatica mcrpc sintomatica pre-ct C T mcrpc post-ct 2001:diagnosi ADK(16/16),LHRH-->BAT 2012:RTE prostata 70 Gy,63 Gy N pelvi ; 54 Gy barra L-A Docetaxel (4 cicli 2012)-->tossicità Difosfonati 24sedute +Abiraterone (14 m) Sintomi prima di Radium 223 Persistente anemia Condizioni cliniche : ECOG 1 (-6Kg in 15m) Deambulazione con appoggi. Dolori ossei prevalentemente lombari NRS= 6/7 Tachidol 3/die, FANS al bisogno Diagnostica per immagini: Progr. M+ ossee pluridistrettuali alla scintigrafia;m+ linfonodali pelvi e lomboaortici<3 cm PET- 79 yr

11 Case report 2: Radium Gen Apr 2015: Cinque cicli di Radium 223 Trombocitopenia G1 Stabile risoluzione della sintomatologia algica Riduzione della FA U/L PSA: µg/l Mag 2015: ECOG=0 NRS=3; persistente anemia G1; riduzione dell'utilizzo di farmaci antidolorifici. Deambula senza appoggi FA (U/L) PSA (mcg/l) Tempo 0 1 somm 2 somm 3 somm 4 somm

12 Case report t2: Scintigrafia PET colina Si Scinti ipost I somm; post V somm.

13 Nostra Esperienza con Radium Primo paziente trattato a fine Novembre trattati tt ti sinora 41 somministrazioni effettuate N Pazienti NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG 8 12 Flow chart di trattamento: Visita clinica preliminare, prelievo ematico in RTM Diagnostica per immagini NM Trattamento: DH in RTM; somministrazione in NM Prelievo e rivalutazione i clinica 1 settimana pre - 7 terapia :RTM Periodici aggiornamenti con oncologo e/o specialista di riferimento

14 Radium 223 : Tossicità ità Nausea e/o diarrea moderata Non N necessitano di trattamenti specifici i Anemia (spesso (p in relazione alla malattia) Può causare rinvio di 1-2 settimane del successivo ciclo di terapia con Radium 223 Leucocitopenia o trombocitopenia asintomatiche Infezioni dei tessuti molli ( in diabetico) EBRT in caso di eventi focali legati a specifiche localizzazioni ossee

15 Radium 223 : marker in relazione Dolore alla risposta clinica Flare phenomenon :15% dei pazienti (generalmente lieve) 50% sostanziale miglioramento della sintomatologia dolorosa 25% modesto miglioramento della sintomatologia dolorosa 15% sostanziale stazionarietà della sintomatologia dolorosa ALP ( Fosfatasi Alcalina) 50% rapido ed importante calo dei livelli di ALP 25% modesto calo dei livelli di ALP 15% incremento dei livelli di ALP PSA PSA decresce nella maggior parte dei pazienti PSA spesso ancora elevato all' ultimo ciclo di Radium 223 Una risposta duratura del PSA non è così frequente...

16 Radium 223: raccomandazioni cliniche La terapia con Radium 223 consiste in 6 cicli mensili Selezione accurata dei pazienti Gli effetti collaterali e/o tossici sono modesti e non difficili da trattare, anche in pazienti in stadio advanzato di malattia Al momento non sono disponibili markers per valutare la risposta ALP potenzialmente è il miglior predittore di risposta PSA non è un biomarker accurato poichè fornisec risultati i incostanti L' imaging non è sempre predittivo dell' outcome Attenzione a metastasi scheletriche che necessitino di EBRT: Sintomatologia focale e segni clinici guida

17 223 Ra Conclusioni i Radium 223 è indicato per pazienti con CRPC e metastasi ossee sintomatiche Può essere utilizzato sia pre che post-chemioterapia Il trattamento non è efficace sulle metastasi viscerali o a livello ll linfonodale* l Nel paziente con mcrpc sono disponibili diverse opzioni terapeutiche: la scelta deve tener conto Profilo del singolo paziente Sintomatologia clinica Preferenze del paziente correttamente informato circa vantaggi e limiti di ciascuna opzione terapeutica disponibile *Pazienti con linfadenopatie <3 cm sono stati inclusi nel trial ALSYMPCA

18 GRAZIE PER L'ATTENZIONE

19 Case report 3 (R.P.): pre- chemioterapia Ormono- sensibile mcrpc asintomatica mcrpc malattia lieve. sintomatica Storia dei trattamenti RTE 66,4 Gy loggia prostatica, 54 Gy pelvi e LN lomboaortici Tachipirina 1000 mg 3/die; FANS al bisogno Zometa Proctite post-attinica in terapia con Pentacol Sintomi prima di Radium 223 Persistente anemia, ipostenia arti inferiori Condizioni cliniche : ECOG 0 Dolori lombari NRS 4 Diagnostica per immagini Meta ossee pluridistrettuali alla scintigrafia Rising PSA 138 µg/l 80 aa.

20 Case study 3: Radium Feb Mar 2015: Due cicli di Radium 223 Comparsa di parestesie e e dolore o all'emi mandibola a destra (pregressa essa terapia con 24 somministrazioni di difosfonati, sospetta osteonecrosi della mandibola) Riduzione della sintomatologia algica Riduzione della FA U/L PSA: µg/l Apr 2015: comparsa di grave rettorragia con anemizzazione G3 600 (trasfusione, Hb 6), per cui sospende il trattamento FA (U/L) PSA (mcg/l) 0 Tempo 0 1 somm 2 somm

21 Case report t3: Scinti I Terapia II Terapia