Università degli Studi di Trieste U.C.O Chirurgica Generale Direttore: Prof. N. De Manzini

Transcript

1 Università degli Studi di Trieste U.C.O Chirurgica Generale Direttore: Prof. N. De Manzini LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI ESOFAGO-GASTRO-COLICHE: TRA ENDOSCOPIA E CHIRURGIA Abbazia di Carceri 31 marzo 2012

2 LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI DEL COLON : Case Report Uomo di 52 anni. - Buone condizioni generali. - Non familiarità per neoplasie. - Riscontro di sangue occulto nelle feci con lo screening regionale

3 Case report Esegue pan-colonscopia con riscontro di 3 polipi : 1. Sigma (30 cm.): Sessile, 3 mm. di diametro, asportato con pinza 2. Retto (8,5 cm.): Sessile, di 8 mm. di diametro, asportato in singolo frammento con ansa, previa infiltrazione sottomucosa 3. Retto (8 cm.): Corto peduncolo, di 14 mm. di diametro, asportato in blocco, con ansa, previa infiltrazione sottomucosa + 3 hemoclip per gemizio ematico.

4

5

6

7 Case report Esame istologico 1. Sigma ( a 30 cm. dal m.a.): (sessile) Adenoma tubulare con displasia di basso grado 2. Retto (a 8,5 cm. dal m.a.):(sessile) Adenocarcinoma in adenoma tubulare (70%). Non evidenza di invasione vascolare. Margini di resezione non valutabili 3. Retto (a 8 cm. dal m.a.): (Corto peduncolo), Adenocarcinoma in adenoma tubulo-villoso (20%). Non evidenza di invasione vascolare e di interessamento del margine di resezione.

8 Polipo cancerizzato Criteri che condizionano il ricorso ad una resezione chirurgica radicale Escissione incompleta/frammentaria della lesione Focolai carcinomatosi sui margini di resezione o margini non studiabili Caratteristiche istologiche sfavorevoli Livello 4 di Haggitt con invasione SM2-3 Quadro istologico scarsamente differenziato Invasione linfatica e/o vascolare. Guidelines NCCN, 2008

9 Case report Stadiazione pre-operatoria TC toraco addominale: negativa Eco Trans-rettale: iniziale ispessimento della mucosa, non linfoadenopatie sospette. RMN dello scavo pelvico: a carico del retto alto, nella verosimile sede di asportazione endoscopica dei 2 polipi, si riconosce minimo ispessimento concentrico delle pareti del viscere per una estensione craniocaudale di circa 14 mm. Conservata l integrità di segnale del grasso peri-rettale. Presenza di qualche millimetrico linfonodo nel contesto del grasso peri rettale.

10 RMN

11

12 Case report Riassunto: Due piccoli polipi cancerizzati del retto medio asportati per via endoscopica Caratteristiche istologiche favorevoli per entrambi i polipi Margini di resezione di un polipo non valutabili Alla stadiazione pre-operatoria lesione confinata entro la sottomucosa.

13 Polipi cancerizzati del retto Trattamento Chirurgico Stadio T1- N0 <3 cm Tipizzazione favorevole Escissione transanale Guidelines NCCN, 2008

14 Case report A 70 giorni dalla prima endoscopia, il paziente viene portato in sala operatoria con intento di eseguire una escissione trans-anale, a tutto spessore, della parete del retto nella sede dove era già stato asportato il polipo sessile del retto. Posizione ginecologica Esplorazione del retto e della giunzione retto sigmoidea trans-anale video-assisitita. Non riscontro di lesioni di mucosa e non più visibili le cicatrici delle pregresse polipectomie. Intervento sospeso

15 Follow-up con controllo Case report endoscopico dopo 3 mesi (7 mesi dalla polipectomia endoscopica).. Presenza di area di mucosa rilevata, di circa 8 mm., che viene biopsiata e marcata con inchiostro di china. Esame istologico: Frammenti di mucosa colica, di adenoma tubulo-villoso e di adenocarcinoma.

16 Endoscopico dopo 3 mesi

17 Re-Stadiazione pre-operatoria Case report RMN dello scavo pelvico: a carico del retto superiore, si conferma la presenza di modesto ispessimento circonferenziale della parete. Sono evidenti segni di infiltrazione del grasso peri-rettale, sul versante postero laterale di sinistra, con alcune strie ipointense che raggiungono omolateralmente anche la fascia mesorettale. Alcuni linfonodi in sede perirettale (di 5mm di diametro) e in sede otturatoria (6 mm di diametro).

18 RMN di ri-stadiazione

19 Case report Riassunto: Due piccoli polipi cancerizzati del retto alto asporti per via endoscopica Dopo 7 mesi di follow-up comparsa di una recidiva locale di 6-7mm. di diametro eseguita marcatura della sede della recidiva con inchiostro di china Grading della recidiva non valutabile Alla stadiazione con RMN la lesione risulta estesa a tutta la parete con infiltrazione del mesoretto (T3-N0)

20 Ca del retto Trattamento Chirurgico Stadio T3- N0 <3 cm Tipizzazione favorevole RRA con TME

21 LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO - NCCN RACCOMANDAZIONI DI CATEGORIA 2A A)T3, N0 o ogni T, N1-2 : TRATTAMENTO PRIMARIO RADIOCHEMIOTERAPIA PREOPERATORIO (Categoria 1 per N+) RESEZIONE TRANSADDOMINALE CHEMIOTERALIA ADIUVANTE B) SE CONTROINDICAZIONI MEDICHE ALLA TERAPIA NEOADIUVANTE RESEZIONE TRANSADDOMINALE pt1-2, N0, M0 pt3, N0, m0 Osservazione Riconsiderare Chemioterapia Radiochemioterapia

22 Case report Previa conferma endoscopica e marcatura della parete del retto a livello del margine inferiore di resezione, Nuovo intervento chirurgico (8 mesi dalla prima diagnosi): Resezione retto colica anteriore per via laparoscopica con sezione della AMI all origine e della vena al margine inferiore del pancreas con TME e sezione del retto a livello della marcatura inferire (identificata con rettoscopio rigido) a circa 5 centimetri dal margine anale

23 Case report Decorso post operatorio del tutto regolare Dimesso in 7 giornata post operatoria Regolare il follow-up a 8 mesi

24 Case report Esame istologico definitivo: Parete del retto con residuo di adenocarcinoma ben differenziato (G2), infiltrante la mucosa, con discreta reazione infiammatoria intra-tumorale, assenza di reazione desmoplastica, non evidenza di invasione vascolare neoplastica. Margini di resezione chirurgica liberi, 15 linfonodi liberi da neoplasia. Anelli di resezione rettale libero da neoplasia.

25 Considerazioni conclusive 1) Le dimensione del polipo non consentono di predire la natura della lesione. 2) L esame istologico di tutte le biopsie e di tutti i polipi deve essere eseguito in tempi ristretti. 3) Dopo ogni polipectomia dovrebbe essere eseguita la marcatura della lesione. 4) In tutti i polipi sospetti la stadiazione dovrebbe essere eseguita prima della rimozione del polipo e della marcatura. 5) La RMN non è accurata nella valutazione delle lesioni precoci, pertanto per queste lesioni risulta necessaria una stadiazione combinata ECO-RMN. 6) La possibilità che la marcatura con inchiostro di china possa modificare l aspetto morfologico della parete del retto determinando una sopra-stadiazione della neoplasia alla RMN.

26 Polipi cancerizzati STADIAZIONE CLINICA Tis vs T1: Ecografia transrettale RMN T1 vs T2 Ecografia transrettale RMN T2 vs T3/t4 RMN Ecografia transrettale Skandarajah AR,. Preoperative loco-regional imaging in rectal cancer. ANZ J Surg. 2006;76: