CAPITOLO 19 IL TRIAL AMERICANO

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Maria Teresa Stefani
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1 CAPITOLO 19 IL TRIAL AMERICANO Nel 1986 la Commissione sul cancro dell American College of Surgeons lanciò uno studio sul cancro dello stomaco usando i registri tumori degli ospedali americani nei quali esistevano programmi di ricerca sul cancro approvati dall ACS. Nell Autunno 1987 fu inviato il protocollo che prevedeva un esame retrospettivo di due periodi separati di studio: 1) studio a breve termine, comprendente il reclutamento per ciascun centro di 25 pazienti operati dal Gennaio al Dicembre 1987; 2) studio a lungo termine, che prevedeva la registrazione di 25 pazienti operati dal Dicembre al Gennaio 1982,in ordine cronologico inverso. Furono quindi valutati i risultati di pazienti provenienti da 700 istituzioni: di questi 7101 appartenevano allo studio a breve termine e a quello a lungo termine. RISULTATI I maschi rappresentavano il 63% dei casi, le femmmine il 37%. Non furono rilevate differenze nella distribuzione per età e sesso nei due periodi. Dell intera serie, 51.3% dei pazienti aveva un età superiore a 70 anni. Tra le donne, il 58% era maggiore di 70 anni, mentre nei maschi questo accadeva solo nel 47.8%, suggerendo l ipotesi che la malattia si manifesta nei maschi in età più precoce. Tab. 1. Sede della neoplasia Sede % 1/3 superiore /3 medio /3 inferiore 26 Diffusi 10 Sconosciuta 19

2 Di rilievo l alta incidenza dei tumori del terzo superiore e la relativamente bassa incidenza delle localizzazioni antropiloriche. Tab. 2. Stadio Stadio 1982 (6742 pts) 1987 (4354 pts) G1/G2 G3/G4 G scon. % % I II III IV I dati furono sufficienti a determinare lo stadio patologico in pazienti su (60.4%). Non sono emerse differenze significative nella distribuzione per stadio tra i pazienti dei due periodi. Circa il 34% dei casi erano equamente divisi tra stadio I e II, il 36% era allo stadio III ed il 30% allo stadio IV. Tra i casi allo stadio I, il 42% era rappresentato da neoplasie T1N0M0. Il grading mostrò una relazione inversa con lo stadio patologico: i tumori ben differenziati diminuirono dal 46% dello stadio I, al 36.6% dello stadio II, al 29.9% dello stadio III ed all 24.2% dello stadio IV. I principali tipi istologici furono l adenocarcinoma (84%), il carcinoma a cellule con castone (8.3%), il carcinoma mucinoso (2.8%). La classificazione di Lauren fu applicata soltanto a 1669 pazienti: 55% furono classificati come diffusi, il 31% come di tipo intestinale ed il 5% come misti. Tab. 3. Sede della neoplasia e tipo di intervento chirurgico (dati su pts) Intervento 1/3 super. (3915) 1/3 medio (1794) 1/3 infer (3923) diffusi (1362) gastrect. allargata gastrect. subtotale gastrect. totale gastrect. NAS biopsia linfonodale L.E by-pass escissione locale altro Il trattamento fu chirurgico di prima scelta nel 77% dei casi e fu associato a chemio o radioterapia complementare nel 34.7% dei casi. Del totale di pazienti, (72.4%) furono comunque sottoposti ad intervento: di questi il 77% ebbe una resezione gastrica, la frequenza della quale dipese dalla sede della neoplasia. L esplorazione chirurgica con o senza by-pass, biopsia o resezione fu portata a termine nel 74% dei pazienti con neoplasie del 1/3 superiore e medio; nei pazienti con neoplasia distale questa cifra fu dell 86% ed in quelli con neoplasia diffusa all intero viscere fu del 78%. La resezione gastrica per neoplasie prossimali, medie o distali fu applicata rispettivamente nel 79.9, 82.8 e 85% dei casi trattati chirurgicamente. Soltanto il 50.3% dei pazienti esplorati con cancro diffuso all intero stomaco fu sottoposto a resezione. Anche il tipo di intervento risente della sede della neoplasia: per i cancri distali, le gastrectomie subtotali o parziali furono applicate nel 55% dei casi, gastrectomie totali nel 6% e gastrectomie allargate nel 21%. I pazienti

3 con neoplasie del terzo superiore ebbero una gastrectomia subtotale o parziale nel 29% dei casi, il 4.6% ebbe una gastrectomia totale ed il 40.7% una gastrectomia totale allargata. La mortalità operatoria complessiva fu del 7.2%. L allargamento in genere fu esteso al colon in 747 casi, all omento in 4270 casi, alla milza in 2378 casi al pancreas in 756, all esofago in La linfectomia della rete gastrica fu effettuata nel 47% dei casi e, nel 49% fu estesa ai linfonodi perigastrici; i linfonodi si dimostrarono metastatici nel 67% dei casi. La linfectomia del tripode fu effettuata nel 13.6% dei casi, quella dell arteria epatica nel 6.2%, quella dell arteria splenica nel 7.8%. Metastasi linfonodali furono rinvenute nei linfonodi del tripode nel 57% dei casi, nel 37% nei linfonodi dell arteria epatica e splenica. Tab. 4. Linfectomia. Gruppi di linfonodi asportati nel corso della gastrectomia, valutati su pts Stazioni linfonodali n. pts % Gastrici Perigastrici A. Epatica comune Tripode A. Splenica Ne emerge che la linfectomia del tripode (D2 insuufficiente) viene fatta solo nel 13.6% dei casi, quella epatica e splenica solo nel 6.2 e 7.8%; si tratta quindi nella stragrande maggioranza dei casi di linfectomie D1. Sopravv. 5 anni (9057 pts) % globale 14 pts resecati 19 malattia-specifica * 26 stadio I 50 stadio II 29 stadio III 13 stadio IV 3 * Calcolando solo i decessi per cancro Tab. 5. Sopravvivenza La sopravvivenza fu del 59%% per lo stadio IA e del 44% per l IB. L effetto dell infiltrazione dei margini di sezione fu valutato su 5496 pazienti: quelli con margini non infiltrati microscopicamente presentarono una sopravvivenza del 28%, che scendeva all 8% in quelli con margini microscopicamente invasi ed al 3% in caso di positività macroscopica.

4 La sopravvivenza a 5 anni nei pazienti resecati con margini di resezione non infiltrato fu del 32% per il terzo inferiore, del 38% per il terzo medio, del 20% per il terzo superiore. La sopravvivenza dopo gastrectomia per linite plastica fu del 12%. La sopravvivenza a 5 anni in rapporto alla classificazione di Lauren fu valutata in 900 pazienti e risultò del 23% per il tipo intestinale, del 18% per il tipo misto e del 10% per il tipo diffuso; la differenza tra l intestinale ed il diffuso risultò statisticamente significativa. Tab. 6. Sopravvivenza in rapporto alla sede del T Sede del T n pts % 1/3 superiore /3 medio /3 inferiore diffusi Tab. 7. Sopravvivenza in rapporto allo stadio TNM U.I.C.C Stadio n. pts sopravv 5 aa IA IB II III A III B IV Le differenze di sopravvivenza tra lo stadio IA ed IB sono statisticamente significative, come le differenze tra lo stadio II e gli stadi IB,IIIA,IIIB. Tab. 8. Sopravvivenza in rapporto al grading Grading n. pts. Sopravv 5 aa (%) G G G G p=0,01 Le differenze tra G1 o G2 e G3 e G4 sono statisticamente significative. Tab. 9. Neoplasie del terzo inferiore. Sopravvivenza a 5 a in rapporto al tipo di intervento Tipo di intervento n pts Sopravv 5 a (%) Gastrectomia totale Gastrectomia subtotale Gastrectomia tot allargata

5 Tab. 10. Neoplasie del terzo medio. Sopravvivenza a 5 anni in rapporto al tipo di intervento Tipo di intervento n. pts Sopravv 5 a (%) Gastrectomia totale Gastrectomia subtotale Gastrectomia tot allargata p=0,06 Nelle neoplasie diffuse a tutto l organo le percentuali di sopravvivenza relative ai tre interventi si dimostrarono praticamente sovrapponibili; lo stesso accadde per le neoplasie a sede prossimale, dove le percentuali di sopravvivenza relative ai tre interventi si attestarono sul 15-18%. LE RECIDIVE LOCALI Nei pazienti trattati ad intento radicale nel 1982, le recidive furono il 38.9%. La distribuzione ed il tipo di recidiva di entrambi i periodi furono messi in rapporto con la sede del tumore primitivo. Tab. 11. Incidenza delle recidive in rapporto alla sede del T Recidiva n % 1/3 sup % 1/3 med % 1/3 inf % diffuso % Locale Regionale A distanza tot L intervallo libero mediano per la comparsa di recidive locali e regionali fu di 10.5 mesi, quello per le metastasi a distanza di 11.5 mesi. In 96 pazienti nei quali il CEA fu disponibile, esso risultò elevato nella metà dei casi. La recidiva fu trattata chirurgicamente nel 27% dei casi, con chemioterapia nel 32, con radioterapia nel 9% dei casi. Chirurgia fu associata a radioterapia e/o chemioterapia nel 18% dei pazienti. DISCUSSIONE I picchi di incidenza si ebbero nella VII ed VIII decade. L ADC fu la forma istologica più frequente. Nel limitato numero di casi in cui fu applicata la classificazione di Lauren, si riscontrò una prevalenza del tipo diffuso. Per quanto riguarda il grading, i cancri G1 e G2 erano più comuni nelle neoplasie a stadio inferiore mentre i G3 e G4 erano prevalenti negli stadi più avanzati. La prognosi è risultata essere legata allo stadio della malattia. Solo una piccola percentuale di casi ebbe una dissezione linfonodale simile alla D2 giapponese; infatti il 13.6% dei pazienti ebbe una linfectomia del tripode celiaco, che rappresenta la linfectomia minima nella D2. L incidenza delle recidive locali e regionali risultà notevolmente elevata.

6 BIBLIOGRAFIA 1) Wanebo KJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G et al: Cancer of the stomach.a patient care study by the American College of Surgeons.AnnSurg, 218(5):583, 1993.

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