Priorità e scelte in sanità pubblica: Quali criteri?

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1 Priorità e scelte in sanità pubblica: Quali criteri? Michele E. Grandolfo Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità Tel: /11 - Fax: michele.grandolfo@iss.it 1

2 Possibili criteri per la definizione delle priorità sono Frequenza Gravità Urgenza Possibilità di intervento Esemplarità pedagogica Usualmente, non sempre correttamente, si considerano i primi tre criteri Sono invece decisivi gli ultimi due, soprattutto quando si ha a che fare con la promozione della salute 2

3 Premessa La sanità pubblica trova la sua giustificazione solo se è in grado di ridurre gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali Differenze di stato di salute per stratificazione sociale rappresentano un allarme di scarsa qualità del servizio sanitario e si può dimostrare che riducendo tali differenze migliora la salute di tutti, compresi i better off (è una buona giustificazione per la progressività delle tasse) La sanità pubblica, così come è prefigurata dalla legge 833/78, è fondata su un modello sociale di salute e su un modello di welfare basato sulla partecipazione e sull empowerment (in opposizione al tradizionale modello paternalistico-direttivo, sotteso da un modello biomedico di salute) 3

4 Nel controllo delle malattie infettive l idea della salute come bene collettivo viene esaltata Le infezioni, nella generalità dei casi, circolano nelle comunità umane con modalità ed effetti che dipendono, oltre che dalle caratteristiche dell agente infettante, dai determinanti sociali che caratterizzano le comunità stesse. Implicazioni: modello sociale di salute (i determinanti sociali come cause dietro le cause biologiche) Da cui consegue la necessità di un modello di sistema sanitario basato sulla partecipazione e sull empowerment (sotteso da un modello sociale di salute), in quanto i determinanti sociali sono dicibili solo dalle persone, aiutate con l arte socratica della maieutica ad esprimerli Si arriva alla stessa conclusione partendo dall esigenza della valutazione 4

5 Una eccellente dimostrazione dei precedenti assunti è stata fornita dalla eradicazione del vaiolo e dai risultati relativi al controllo della poliomielite e della difterite eradicazione del vaiolo: il significato profondo di un successo clamoroso Poliomielite e difterite: luci ed ombre 5

6 Esempi di effetti dei determinanti sociali sulla circolazione delle infezioni Epatite B Morbillo Pertosse diversa incidenza e prevalenza per livello sociale diversa precocità herd immunity essenziale diversa precocità herd immunity importante 6

7 Gli interventi sulle infezioni hanno, nella generalità dei casi, ambiti e/o effetti di comunità Riduzione dell esposizione (igiene pubblica) Protezione dall esposizione (vaccinazione) Protezione dalle conseguenze dell esposizione (antibiotici) 7

8 Nella promozione della salute (e la prevenzione vaccinale deve essere inquadrata nel contesto epistemologico proposto dalla Carta di Ottawa) non è possibile valutare l efficacia dell intervento a livello individuale Infatti non è disponibile la pur semplicistica osservazione di una transizione (dal malessere al benessere) disponibile negli interventi terapeutici, mancando comunque la prova controfattuale Non rimane altra alternativa se non osservare la riduzione di incidenza o di prevalenza degli eventi o delle condizioni di sofferenza che si avrebbero senza l intervento, avendo potuto escludere altri fattori. 8

9 Si devono considerare strategie di promozione della salute con chiara definizione 1. degli obiettivi 2. Dei sistemi e degli indicatori (processo, risultato ed esito) di valutazione 3. Della popolazione bersaglio nelle varie fasi di applicazione della strategia 4. Delle modalità di coinvolgimento 5. Delle modalità di intervento efficaci nella pratica 6. Dedicando particolare cura a stimare cosa accade nella sezione di popolazione che non si è riusciti a coinvolge o che ci si è proposti di non coinvolgere e i fattori di rischio del non coinvolgimento 9

10 Il modello tradizionale in cui si iscrive la profilassi vaccinale assume quale obiettivo della prevenzione la non insorgenza della malattia nella persona esposta alla profilassi. Tale modello in realtà è valido solo per la vaccinazione antitetanica. Se si considerano le altre vaccinazioni (antipolio, antidifterite, antimorbillo, ecc.) questo modello non è più valido. Per comprendere perché, è necessario riflettere su come si sviluppa il processo di diffusione di una infezione in una comunità umana. 10

11 La legge di azione di massa La velocità della circolazione dell infezione (incidenza: n. nuovi casi nell unità di tempo) è proporzionale all entità dei suscettibili presenti in una comunità Il fattore di proporzionalità, chiamato forza di infezione, è determinato dalla probabilità di contatto e dalla probabilità di contagio in caso di contatto adeguato 11

12 La probabilità che due persone entrino in contatto fisico dipende dall età, dalle condizioni socioeconomiche e dalla residenza. La probabilità di contagio dipende dalle modalità di trasmissione dell infezione, dalla contagiosità intrinseca dell agente infettante e dalla modalità del contatto fisico. 12

13 Nella circolazione dell infezione la probabilità di contatto gioca un ruolo decisivo, perché questa probabilità dipende dalle condizioni socioeconomiche, dall età, dagli stili di vita, dalla dimensione della famiglia, in generale dai meccanismi e dalle dimensioni di aggregazione delle persone. Le comunità umane non sono rappresentabili con il modello del moto browniano delle molecole di un gas. 13

14 Le implicazioni sono straordinariamente importanti. Se una infezione dà luogo a patologie diverse o di diversa gravità a seconda dell età, le condizioni di aggregazione delle popolazioni umane e delle sue articolazioni, determinano il quadro epidemiologico e la sua evoluzione, nel breve (stagionalità), medio (ciclicità pluriennale) e lungo (evoluzione secolare) periodo. 14

15 Si realizza la profilassi non immunitaria quando si agisce sulla forza di infezione. Per esempio: a) si agisce sulla probabilità di contatto quando si tiene in isolamento la persona infettante; b) si agisce sulla probabilità si contagio quando si adottano misure igeniche. Si realizza la profilassi immunitaria quando si agisce sulla frazione di suscettibili. 15

16 In questa prospettiva più moderna obiettivo della prevenzione immunitaria è determinare una definita modificazione (in effetti la riduzione o, meglio, l eliminazione) della circolazione dell infezione nella comunità. In questa prospettiva ogni singolo atto vaccinale, nel sottrarre dalla comunità un suscettibile (che viene spostato nella classe degli immuni) riduce, seppur di poco, la circolazione dell infezione per cui i residui suscettibili, avendo minore probabilità di contrarre l infezione, tendono ad essere infettati a età più avanzata, rispetto all era prevaccinale. 16

17 Questo, in estrema sintesi, è la spiegazione dello spostamento dell età di massima incidenza, quando si adotta una strategia, più o meno estesa, di vaccinazione dei soli nuovi nati fin dall inizio dell era vaccinale Se è vero, in generale, che l efficacia di una misura di prevenzione ha senso solo a livello di comunità, questo principio è ancora più vero nella prevenzione vaccinale. 17

18 Ha senso parlare di strategie vaccinali quando: 1) viene definito un obiettivo di riduzione di incidenza della patologia prevenibile mediante vaccinazione in un definito periodo di tempo e in un definito contesto comunitario; 2) viene definito uno specifico sistema di valutazione e opportuni indicatori di esito e di processo; 3) viene definita la popolazione bersaglio all inizio dell applicazione della strategia vaccinale e negli anni successivi; 4) vengono definite le procedure operative di offerta attiva (comprendente l attività di promozione ed educazione alla salute) della profilassi vaccinale a tutte le persone appartenenti alla popolazione bersaglio; 18

19 5) vengono definite le procedure di acquisizione, conservazione e somministrazione della profilassi vaccinale (chi, dove, quando, come) tali da garantire l efficacia nella pratica della vaccinazione; 6) viene istituita una anagrafe vaccinale; 7) vengono previsti ed effettuati studi per stimare i fattori di rischio della non rispondenza e sull incidenza della patologia nella sezione di popolazione non raggiunta. 19

20 Per molte infezioni importanti ai fini di sanità pubblica, l unico obiettivo ammissibile è l eliminazione su scala locale e l eradicazione su scala globale. In molti casi è essenziale che questo obiettivo sia raggiunto immediatamente. La qualità dell agente infettante (unicità antigenica) e quella del vaccino, nella sua capacità di indurre immunità immediata e a distanza, l assenza di riserve non umane svolgono un ruolo essenziale nella ammissibilità di un obiettivo di eliminazione e, quindi, di eradicazione. 20

21 Il successo di una strategia vaccinale richiede la conoscenza della distribuzione per età e per condizioni sociali dei suscettibili, ed è quindi basato sulla capacità di erogare il massimo sforzo per ridurre la loro concentrazione in ogni articolazione della comunità stessa, e non è determinato dal tentativo di raggiungere un qualsivoglia livello immunità generale nella popolazione. di Un 90% di immunità nella popolazione generale potrebbe essere determinato da un 98% di immunità nel 90% della comunità e da un 20% nel restante 10%. Poiché il 10% è normalmente clusterizzato il potenziale epidemico è assicurato. 21

22 Quando non esistono le condizioni per un programma di eliminazione, fino all eradicazione, è molto problematico poter delineare una strategia di sanità pubblica, soprattutto per le limitazioni della possibilità di intervento. Efficacia ridotta Non unicità antigenica Costi proibitivi Alternative (profilassi non immunitaria) fortemente raccomandabili 22