LE MALATTIE AUTOIMMUNI IN GRAVIDANZA

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Michelangelo Cattaneo
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1 LE MALATTIE AUTOIMMUNI IN GRAVIDANZA Beatrice Berluti, Andrea Luigi Tranquilli Istituto di Scienze Materno-infantili Sezione di Clinica Ostetrica e Ginecologica Parlare di malattie autoimmuni in gravidanza significa affrontare un problema emergente ed in costante crescita della pratica clinica. L aumentata incidenza di queste malattie, per un effettivo incremento del numero dei casi, per l aumentata consapevolezza dei medici, e per l affinamento delle tecniche diagnostiche utilizzate, ed il fatto che i soggetti colpiti siano soprattutto donne di giovane età, non fanno che rendere sempre più ricorrenti e routinari certi quesiti, che, fino a pochi anni fa, erano rari se non addirittura isolati. Le pazienti affette da malattie autoimmuni, infatti, sono perlopiù donne di età compresa tra i 15 e i 40 anni, hanno una loro vita sociale e professionale e fanno progetti per il futuro. Agli occhi di un soggetto sano tutto questo può sembrare ovvio e banale; per queste pazienti, invece, rappresenta un traguardo che può essere raggiunto grazie alla conoscenza della propria malattia, alla consapevolezza di ciò che questa comporta e alle conseguenti contromisure adottate, intendendo con ciò i controlli periodici a cui queste donne si sottopongono ed i farmaci che regolarmente assumono. Si tratta, in pratica, di donne malate, che hanno imparato a convivere con una malattia cronica, e comunque controllabile. Pertanto, non deve più stupire se queste giovani donne desiderino avere dei figli, né, se a questo proposito, pongano al medico domande del tipo: Potrò restare incinta?, Se avrò una gravidanza, starò ancora più male?, Potrei continuare a prendere i miei farmaci, se

L aumentata incidenza di queste malattie, per un effettivo incremento del numero dei casi, per l aumentata consapevolezza dei medici, e per l affinamento delle tecniche diagnostiche utilizzate, ed il

2 dovessi restare incinta?, E possibile che il bambino non sia normale o che possa perderlo?, Ma mio figlio avrà la mia stessa malattia?, ecc. Queste domande esigono delle risposte. Fino a pochi anni fa, alle pazienti affette da malattie autoimmuni si sconsigliava di intraprendere una gravidanza, perché questo poteva comportare seri pericoli per la salute e la vita sia della madre che del prodotto del concepimento (embrione, feto e neonato). Oggi non è più così. In questi ultimi tempi si è cercato di conoscere la storia naturale delle gravidanze di queste pazienti e si è provato ad individuarne i problemi, per poter capire quale sia il modo migliore per ottenere un esito favorevole materno e fetale. Tutto questo è stato possibile grazie all integrazione di due fattori: da una parte l esperienza maturata nel corso del tempo dai medici specialisti in Ostetricia e Ginecologia e dagli internisti esperti di immunologia, dall altra parte l esperienza internazionale, cioè le conclusioni raggiunte a tale proposito dai vari gruppi di ricerca, contenute nei lavori divulgati ormai sempre più attraverso il sistema informatico. E soprattutto dall analisi dei lavori presenti in letteratura che si è capita una cosa fondamentale: la gravidanza nelle pazienti affette da malattie autoimmuni è un evento molto delicato, che, in quanto tale, necessita di essere seguito con particolare attenzione. In altre parole, ci si trova di fronte ad un problema, e quindi occorre trovare una soluzione per risolverlo. Ma a chi spetta occuparsene? Come ci si può riuscire? Innanzitutto, il fatto che ci si trovi di fronte, per così dire, a due pazienti, la madre ed il prodotto del concepimento, e a due eventi, uno

madre che del prodotto del concepimento (embrione, feto e neonato). Oggi non è più così.

3 patologico, la malattia, ed uno fisiologico, la gravidanza, giustifica il ricorso ad una consulenza multidisciplinare che comprenda: un ginecologo esperto di ostetricia, un internista esperto di immunologia, un pediatra esperto di neonatologia e, al bisogno, altre figure mediche specialistiche, per le possibili complicanze che possono intervenire. Il lavoro di questo team multiprofessionale si deve basare proprio sull integrazione dei due fattori sopracitati, l esperienza locale e l esperienza internazionale, ma senza dimenticare che ogni paziente è un individuo che va seguito anche e soprattutto in considerazione della sua singolarità. E proprio grazie a questa complessa integrazione che è già possibile fornire delle risposte ad alcune delle domande a cui si è fatto cenno. In generale, per una paziente affetta da malattia autoimmune intraprendere una gravidanza è possibile, purché si tenga conto delle seguenti raccomandazioni: - pianificare il momento del concepimento, sapendo che, se la gravidanza inizia durante una fase attiva di malattia, ciò può comportare un aumentato rischio per la salute e la vita sia della madre che del prodotto del concepimento; - monitorare il decorso della gravidanza e l attività della malattia, per l influenza reciproca che lo stato gravidico e lo stato morboso possono esercitare l uno sull altro; - pianificare il timing e la modalità del parto, come normalmente si fa per le gravidanze giudicate a rischio; - valutare l eventuale comparsa di una riaccensione di malattia e di complicanze neonatali nel puerperio, dovute rispettivamente all adattamento dei regimi terapeutici allo stato gravidico e all uso di particolari classi di farmaci in corso di gravidanza. In conclusione:

Il lavoro di questo team multiprofessionale si deve basare proprio sull integrazione dei due fattori sopracitati, l esperienza locale e l esperienza internazionale, ma senza dimenticare che ogni

4 - la gravidanza nelle pazienti affette da malattie autoimmuni rappresenta un problema sempre più ricorrente della pratica clinica, - la soluzione di questo problema è affidata ad un team multiprofessionale, che, grazie all applicazione corretta del metodo clinico (anamnesi, esame obiettivo e conclusioni diagnostiche) e ad un costante aggiornamento scientifico (ricerca, selezione e valutazione critica della letteratura mondiale) può fornire delle risposte finalizzate a migliorare il lavoro del medico e la qualità di vita della paziente. Questo tipo di approccio, che dovrebbe rappresentare un modello a cui fare riferimento per la soluzione di qualsiasi problema della pratica clinica, prevede una stretta collaborazione tra figure mediche con diversa formazione culturale ed un organizzazione razionale del lavoro che, alla luce di raccomandazioni più o meno collaudate, ponga sempre al centro la singola paziente e la sua storia personale. Da questo numero iniziamo una serie di articoli dedicati alla gravidanza nelle donne con malattie autoimmuni sistemiche: connettiviti, quali Lupus Eritematoso Sistemico, Artrite Reumatoide, Sindrome di Sjogren, Sclerosi Sistemica, Polimiosite/Dermatomiosite, Connettivite Mista e Connettivite Indeterminata, e le vascoliti. Lo scopo è quello di dare alcune utili indicazioni alle donne affette da queste malattie e che desiderano portare a termine una gravidanza.

valutazione critica della letteratura mondiale) può fornire delle risposte finalizzate a migliorare il lavoro del medico e la qualità di vita della paziente.

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