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Orsola Bonelli
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2 Relatore: Dott. Enrico Saccomano Dirigente medico Chirurgia Generale Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli di Pordenone Direttore: Dott. Paolo Ubiali

3 Coleperitoneo Patologia ad eziologia diversificata che può configurarsi in quadri clinici di gravità variabile. A seconda che la bile sia pura, attivata da altre secrezioni, o addirittura infetta.

4 Cause Processi patologici delle V.B. Traumi Lesioni iatrogene Complicanze post-operatorie

5 Fisiopatologia Peritoniti biliari: Con perforazione (colecistiti, neoplasie della VB) Peritoniti biliari: Senza perforazione (colecistiti, stasi biliare) Peritoniti biliari: traumatiche (secondarie a ferite penetranti o traumi chiusi)

6 Peritoniti biliari secondarie a lesioni iatrogene a carico della via biliare in particolar modo in corso di interventi di colecistectomia (ev. fattori di rischio) Il coleperitoneo rappresenta una complicanza frequente dopo chirurgia del fegato e VBP ed in particolare per interventi che richiedono una anastomosi bilio-digestiva

7 Diagnosi Raccolta anamnestica Ecografia TC Addome ColangioRM

8 Trattamento Medico/conservativo (Tipo A) Radiologico (Tipo B) Endoscopico (Tipo B) Chirurgico (Tipo C)

9 Trattamento chirurgico In funzione del Timing (diagnosi dal momento della lesione). Nelle prime 96 h possibile riparazione diretta del danno e toilette. Dopo le 96 h intervento ricostruttivo non prima delle 6 settimane. (possibili diverse variazioni ricostruttive, su Bilio digestiva vs anastomosi biliare T-T ). Bilio digestiva: più agevole meno rischio deiscenza ma meno fisiologica. Anastomosi T-T: qualità di vita migliore, posizionamento di stent maggior rischio deiscenza e problemi di calibro

10 Caso clinico Maschio 71 a.a. A.P.R.: Cardiopatia ischemica (pregresse PTCA e successivo Bypass AoC, episodi di FA parossistica in trattamento con ASA) Diabete Mellito di tipo 2 in trattamento con Metformina

11 Anamnesi patologica prossima: Giunge in PS per la comparsa di algie addominali a livello epigastrico e ipocondrio destro sottoposto a primi accertamenti presso Ospedale di Spilimbergo. Ecografia addome: colecisti sovradistesa con diametro al fondo di 5 cm, non evidenti calcoli parete regolare non falde fluide pericolecistiche. TC addome: colecisti distesa (12x5 cm) pareti regolari evidenza di litiasi della colecisti non segni di colecistite, non dilatazione delle VB. Dopo due giorni trasferito a PN e sottoposto il giorno seguente ad intervento di colecistectomia

13 Descrizione intervento: Avvio in VLS, reperto di colecistite acuta gangrenosa preperforativa, difficoltoso riconoscimento ed isolamento del dotto cistico che appare corto, ma che comunque si riesce a sezionare tra clips, l infundibolo appare adagiato su verosmile ramo biliare destro, si riesce comunque a completare la colecistecomia, al ricontrollo evidenza di spandimento biliare a carico della porzione inferiore del ramo biliare destro, conversione laparotomica, tentativo infruttuoso di incannulamento della via bilare destra, si opta pertanto per sutura diretta della breccia sulla via biliare e chiusura del cistico con clips. Esame istologico: colecistite acuta ulceratica necrotizzante emoragica con pericolecistite e sierosite acuta consensuale. Decorso post operatorio regolare, proseguita antibioticoterapia paziente dimesso in 9 giornata post operatoria rimossi drenaggi in 8 g.p.o. risultati sempre sieroematici

14 Nuovo ricovero dopo 4 giorni dalla dimissione per pneumotorace destro spontaneo trattato mediante posizionamento di drenaggio toracico. Il giorno successivo comparsa di algie addominali e febbre. Esami ematochimici: GB , bil tot 4.4 con diretta di 3.6, PCR 8.6 mg/dl TC addome: esiti di colecistectomia ampia raccolta fluida in loggia colecistica con bolle aeree nel contesto, soffusione del tessuto adiposo circostante, coledoco ectasico(13 mm) VB intraepatiche non dilatate, modesta componente liquida perisplenica. Avvio di antibioticoterapia e trattamento conservativo, nel sospetto di quadro colangitico. Nei due giorni successivi miglioramento degli indici di colestasi (bil diretta 1.1), per innalzamento degli indici di flogosi (PCR 34.8 e PCT3.97) eseguita nuova TC nell ottica di esecuzione di drenaggio della raccolta: la TC descrive riduzione della raccolta in sede colecistica e ridistribuzione del versamento in regione pancreatica, si decide per non drenare.

15 Si procede come già previsto ad esecuzione di ERCP a eventuale scopo disostruttivo (migrazione litiasica) e valutazione VB. ERCP: Si incannula la VB principale che appare pervia e regolare fino alla clip metallica ove si apprezza spandimento della VB, dopo PSE drenaggio di materiale purulento ed abbondante bile e si posiziona protesi Amsterdam 10 F 5 cm. Dopo esecuzione della ERCP miglioramento ulteriore indici di flogosi e colestasi.

16 A due giorni dalla ERCP Eseguita TC addome di controllo: lievemente ridotta la raccolta sottoepatica attualmente di 70x30 mm, comparsa di discreta quota di versamento addominale comparsa di discreto versamento che si estende dalla sede sottodiaframmatica sinistra ove presenta diametro massimo di 9x16 cm in sede perisplenica con presenza di alcune bolle aeree. Esecuzione di nuova ERCP: protesi precedentemente posizionata in sede, che viene rimossa si esegue colangiografia che descrive una VBP regolare con lo spandimento noto di volume ridotto, si posiziona protesi Amsterdam 10 F 12 cm.

18 Drenaggio TC guidato in cui si posiziona drenaggio 10 F nella raccolta in sede sottodiaframmatica sinistra aspirando 300 cc di materiale sieroso

19 Ecografia addome di controllo dopo 12 giorni: In sede sottodiaframmatica sinistra si osserva modica raccolta liquida di circa 3 cm di massimo spessore in sede perisplenica, esile falda liquida nel Morrison non liquido libero. Si procede con la rimozione del drenaggio

20 Circa 40 giorni dopo rivalutazione in PS per comparsa di febbre e algie addominali. Agli esami ematici bil tot 1.1 e PCR 14 mg/dl. Ricoverato in Medicina visto sospetto di infezione polmonare. Agli esami sempre lieve rialzo indici di colestasi. ERCP: si evidenzia la regione papillare con esiti di PSE e protesi in situ. Si rimuove la protesi, si incannula la VB che si presenta dilatata con diametro di circa 1 cm e alcuni difetti di riempimento riferibili a materiale biliare, a livello della clip sul cistico la VBP presenta stenosi con dilatazione di circa 1 cm del dotto epatico comune e lieve dilatazione delle vie biliari a monte, non evidenza di persitenza di fistola biliare, toilette con Dormia con rimozione dei detriti biliari e si esegue dilatazione della stenosi con dilatatore a palloncino sino al caibro di 6 mm, successiva contrastografia regolare.

21 Attualmente paziente asintomatico senza ulteriori accessi Ospedalieri, proseguirà follow up presso Gastroenterologia

22 Grazie per l attenzione

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