Il rischio cardiovascolare nel paziente sportivo (non agonista) con diabete di tipo 2

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1 Modulo 6 Il rischio cardiovascolare nel paziente sportivo (non agonista) con diabete di tipo 2 Dott. Alberto Rocca Responsabile S.S. Diabetologia e Malattie Metaboliche P.O. Bassini, Cinisello Balsamo A.O. ICP Milano

2 I vantaggi dell esercizio fisico in termini di beneficio metabolico e costi Referenza 1. Media dei costi risparmiati per persona per anno: 550$ circa Referenza 2. HbA1c % per attività combinata (aerobica + resistenza) Referenza 3. HbA1c %-0.59% per attività combinata (aer + res) Referenza 4. Risparmio medio per persona a 10 anni: 5.280$ Referenze bibliografiche 1; 2; 3; 4.

3 I vantaggi dell esercizio fisico rispetto al rischio di mortalità cardiovascolare Referenza 5. HR=0.62 vs NON attivi Referenza 6. Livelli moderati di attività fisica sono associati con miglior prognosi in diabetici adulti. HR=0.65 vs 0.74 dei pazienti «parzialmente» attivi Referenza 7. HR=0.57 rischio di mortalità vs gruppo a minore intensità di attività fisica Referenza 8. Intervento focalizzato per calo di peso non riduce eventi CV in DM2 sovrappeso/obesi (f-u 9.4 anni) Referenze bibliografiche 5; 6; 7; 8.

4 L esercizio fisico non incrementa il rischio di mortalità cardiovascolare anche in pazienti con insufficienza cardiaca Referenza 9. In oltre h/pz di esercizio: HR=0.98 rischio di mortalità vs gruppo di controllo Referenza bibliografica 9.

5 Alla ricerca dell evidenza Le linee guida internazionali (1) L esercizio fisico è una parte importante del piano di cura per il paziente con diabete; l esercizio regolare ha dimostrato di: migliorare il controllo glicemico; ridurre i fattori di rischio cardiovascolari; contribuire al calo di peso e alla sensazione di benessere L esercizio fisico regolare può prevenire il diabete tipo 2 nei soggetti ad alto rischio Studi osservazionali suggeriscono che l incremento di attività fisica e fitness è associato con un basso rischio di mortalità cardiovascolare per tutte le cause (evidenza C ACSM) Un joint position statement dell ADA e dell American College of Sports Medicine riassume le evidenze relative ai benefici che l esercizio fisico può svolgere nei pazienti con diabete tipo 2 Referenze bibliografiche 10; 11; 12; 13; 14.

6 Alla ricerca dell evidenza Le linee guida internazionali (2) Gli Standard ADA 2014 ricordano che, in assenza di controindicazioni, i soggetti adulti con DM t2 dovrebbero essere incoraggiati alla pratica, oltre che di attività aerobica, anche di attività sportiva di resistenza (con pesi o macchine per almeno 2 giorni a settimana, con una sessione che comprenda 5 diversi esercizi che coinvolgano i grandi gruppi muscolari) È ragionevole che le persone con diabete di tipo 2 seguano le indicazioni per l attività fisica fornite dalle Linee Guida per la popolazione generale Vanno considerati età e pregressi livelli di «allenamento» Pazienti oltre i 65 anni (o con disabilità) sono invitati a seguire le linee guida in relazione alle loro possibilità Referenza bibliografica 10.

7 Alla ricerca dell evidenza Le linee guida internazionali (3) Per quanto riguarda la valutazione pre-esercizio fisico, rimangono non chiare (non raccomandate) le indicazioni a eseguire screening «di routine» per cardiopatia ischemica silente in pazienti DM t2 a basso rischio cardiovascolare I pazienti a elevato rischio cardiovascolare possono essere incoraggiati a intraprendere attività fisica per brevi periodi e a bassa intensità, incrementando gradualmente intensità e durata In pazienti con neuropatia vegetativa, prima di iniziare un attività superiore a quella abitualmente effettuata, occorre eseguire accertamenti cardiovascolari Occorre prestare attenzione all ipertensione non controllata, in relazione al tipo di attività fisica programmata (soprattutto per esercizi isometrici) Referenza bibliografica 10.

8 Alla ricerca dell evidenza Le linee guida nazionali (1) L attività fisica continuativa e di grado elevato è associata a una riduzione significativa della mortalità generale e cardiovascolare Parimenti, un esercizio fisico regolare e di volume adeguato riduce i costi del trattamento, migliora la qualità di vita e del benessere percepito e riduce il fabbisogno insulinico in DM t2 insulino-trattati Nel DM t2, l esercizio contro resistenza, associato a moderato calo ponderale, si è dimostrato efficace nel migliorare il controllo glicemico e alcuni parametri della sindrome metabolica e nel contrastare la perdita di massa muscolare Referenza bibliografica 15.

9 Referenza bibliografica 15. Alla ricerca dell evidenza Le linee guida nazionali (2)

10 Valutazione pre-esercizio (per attività più intense del cammino veloce) L ecg da sforzo (TdS*) è indicato in diabetici ad alto rischio (con uno o più dei seguenti criteri): Età >40 anni (senza o con fattori di rischio aggiuntivi per ischemia coronarica) Età >30 con diabete tipo 2 da >10 anni e: ipertensione arteriosa; fumo; dislipidemia; retinopatia (pre-proliferante o proliferante); nefropatia (compresa microalbuminuria) Uno dei seguenti indipendentemente dall età: coronaropatia nota o sospetta; vasculopatia cerebrale o periferica; neuropatia vegetativa; nefropatia avanzata con IRC * Il TdS può essere eseguito anche in pazienti con basso rischio di ischemia coronarica silente che intraprendano attività fisica intensa, tenendo presente il rischio di falsi positivi. Referenza bibliografica 14.

11 Come valutare pazienti a rischio più elevato? Referenza bibliografica 16.

12 Il paziente a basso rischio L ecg da sforzo (TdS) non è solitamente indicato in diabetici a basso rischio: Età fra 30 e 40 anni, ma durata del diabete <10 anni senza fattori di rischio aggiuntivi per ischemia coronarica Ovviamente senza: coronaropatia nota o sospetta; vasculopatia cerebrale o periferica; neuropatia vegetativa; nefropatia avanzata con IRC Ricordando che il TdS può essere opportunamente proposto anche in pazienti con basso rischio di ischemia coronarica silente, ma che intraprendano attività fisica intensa Quanti pazienti di quelli da avviare a programma di attività fisica rientrano in queste caratteristiche?

13 La prescrizione qualificata dell esercizio fisico In relazione all elevata prevalenza e incidenza di comorbidità nei pazienti con diabete di tipo 2, è necessario che il programma di esercizio fisico sia prescritto (precisando tipo, intensità, durata e frequenza) e personalizzato da medici con «qualifica appropriata» ed esperienza nel riconoscere e valutare la presenza di patologie concomitanti e complicanze. Il rischio legato all esercizio è minore di quello connesso all inattività, anche in anziani con multiple malattie croniche. Referenza bibliografica 17.

14 Modulo 6 - Referenze bibliografiche 1. Di Loreto C et al. Make your diabetic patients walk: long-term impact of different amounts of physical activity on type 2 diabetes. Diabetes Care Jun;28(6): Church TS et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA Nov 24;304(20): Sigal RJ et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med Sep 18;147(6): Espeland MA et al. Impact of an intensive lifestyle intervention on use and cost of medical services among overweight and obese adults with type 2 diabetes: the action for health in diabetes. Diabetes Care Sep;37(9): Sluik D et al. Physical Activity and Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus: A Prospective Study and Metaanalysis. Arch Intern Med Sep 24;172(17): Sadarangani KP et al. Physical activity and risk of all-cause and cardiovascular disease mortality in diabetic adults from Great Britain: pooled analysis of 10 population-based cohorts. Diabetes Care Apr;37(4): Tanasescu M et al. Physical activity in relation to cardiovascular disease and total mortality among men with type 2 diabetes. Circulation May 20;107(19): Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med Jul 11;369(2): Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med May 15;116(10): American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S Knowler WC et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med Feb 7;346(6): Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med May 3;344(18): Pan XR et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care Apr;20(4):

15 Modulo 6 - Referenze bibliografiche 14. Colberg SR et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement executive summary. Diabetes Care Dec;33(12): AMD-SID. Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito Progetto Trialogue Plus. Gestione del rischio cardiovascolare del paziente iperglicemico/diabetico alla dimissione da una struttura ospedaliera. Documento condiviso da AMD, ANMCO, FADOI, SID. 17. Hordern MD et al. Exercise prescription for patients with type 2 diabetes and pre-diabetes: a position statement from Exercise and Sport Science Australia. J Sci Med Sport Jan;15(1):25-31.

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