Esperienze nella gestione ambulatoriale dello scompenso cardiaco.

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1 Heart Failure History Esperienze nella gestione ambulatoriale dello scompenso cardiaco. Mauro Feola Riabilitazione Cardiologica-Unita Scompenso Cardiaco Ospedale di Fossano e Mondovi (CN) Gheorgiade Comparazione tra la sopravvivenza nelle forme comuni di cancro e nello scompenso cardiaco Sopravvivenza % Anni dopo la diagnosi K Mammella K Prostata K Colon Scompenso cardiaco Mc Murray, Eur Heart J 1998 (Suppl. L)

2 La gestione del CHF cronico: la riospedalizzazione Il punto centrale e l elevato numero di riospedalizzazioni per CHF: 14-34%. Secondo l ACC vi sarebbero ospedalizzazioni ad alto rischio ed a basso rischio. Tra quelle a basso rischio: 52% sono evitabili. Cause e di esacerbazione dello CHF Bradi-tachiaritmie Malfunzionamento di PM Ischemia miocardica/peggioramento apparati valvolari Ipertensione arteriosa non controllata Scarsa aderenza alla terapia Infezioni acute Complicanze emboliche Anemia Disfunzione tiroidea Variazioni della terapia (FANS, diltiazem verapamil etc) Modelli gestionali:team multispecialistico Studio australiano su 300 pz con CHF seguiti con terapia tradizionale vs home-based intervention. Primo dato significativo: la spesa per le riospedalizzazioni era la meta /mese per il gruppo HBI vs usual care Stewart S Circulation 2001; 105: Modelli gestionali:team multispecialistico Modelli gestionali: infermiere specializzato Trial gestito da infermieri specializzati nella gestione del CHF 12 mesi di follow-up Eventi CV: morte o ricovero per CHF Stewart S Circulation 2001; 105: Blue L BMJ 2001; 323: 715-8

3 Modelli gestionali:infermiere specializzato 37% dei pz nel gruppo intervento vs 53% del gruppo usual care sono incorsi nell evento CV (p=0.033). Inoltre i pz del gruppo intervento hanno avuto ricoveri piu brevi (p=0.005) e meno ospedalizzazioni per qualsiasi causa (p=0.018) Blue L BMJ 2001; 323: Modelli gestionali: comunicazioni tra pz ed operatore Degenza cardiologica 88 pts Controllo/vs intervention Laboratori Cardiologici Day Hospital F-up 1 anno 56.8% vs 81.8% eventi Riduzione 39% gruppo intervention Specialisti Ambulatorio scompenso MMG Risparmio 7515 $/paziente Ambulatorio infermieristico Assistenza domiciliare Terapie domiciliari Krumholz HM J Am Coll Cardiol 2002; 39:83-89 Ambulatorio dedicato nato da 4 anni su 2 presidi 1 letto di Day Hospital 6 Infermiere dedicate all attivita ambulatoriale Counselling telefonico su CHF fragili con cadenza bisettimanale/mensile (comunque entro 7gg dalla dimissione) Disponibilita a visita cardiologica+ematochimici+biva ed eventuali altri approfondimenti in caso di verifica di 1 parametro di allarme

4 Criteri di inserimento Pazienti con moderato/elevato rischio di morte/eventi cardiovascolari (sopravvivenza ad 1 anno del 35±10% e del 60±6% rispettivamente): Brain Natriuretic Peptide>250 pg/ml; NYHA III Eta >70 aa o condizione di fragilita Funzione sistolica ventricolare sinistra 30% Disfunzione diastolica con pattern mitralico restrittivo o pseunormalizzato 2 o piu ricoveri per scompenso cardiaco nell anno precedente Criteri di inserimento Pazienti con basso rischio di morte/eventi cardiovascolari (sopravvivenza ad 1 anno>70%): Brain natriuretic Peptide 250 pg/ml Eta <70 aa o presenza di adeguato caregiver, familiari molto presenti NYHA<III Funzione sistolica ventricolare sinistra>30% Pattern mitralico diastolico da alterato rilasciamento 1 solo ricovero per scompenso cardiaco nell anno precedente Parametri di allarme Peggioramento della classe NYHA Polso aritmico o fc>110 bpm o <40 bpm Sospetta angina pectoris o sincope Aumento ponderale di almeno 2-3 kg Incremento degli edemi declivi Oliguria<500 ml/die Richiamato in ambulatorio se verificato almeno 1 Sono state inserite 96 pazienti Attualmente 24 decessi e 15 abbandoni (tutti residenti fuori zona e seguiti precedentemente da altri centri) Le 57 persone attualmente seguite sono: 27 donne/ 30 uomini Età 77.2±9.2 anni (range 50-91aa) Follow-up medio: 22.9±13.8 mesi (range 2-48) 92 ricoveri su 96 pazienti sono stati ricoverati per scompenso cardiaco nei due anni precedenti l inserimento nel counselling Variabilita : 1-10 ricoveri/persona 58 ricoveri in 96 pazienti seguiti sono stati eseguiti nei 2 aa dopo l inserimento nel counselling (p=0.048) A fine 2011: Numero telefonate 301 In 9 persone è scattato almeno 1 parametro di allarme; tutti sono stati valutati entro 24h 3/9 sono stati ricoverati 6/9 modificata la terapia e rimandati a domicilio Valutazione dei parametri: oliguria sens 85.7% spec 100% dispnea sens 50% spec 60% Sbardellini A. Monaldi Arch Chest Dis 2010; ABS 48

5 Conclusioni A settembre 2013 il numero di telefonate fatte dal personale infermieristico/pazienti/caregivers sono state : 1949 La gestione multispecialistica del paziente affetto da CHF, con ampia responsabilizzazione dell infermiere specializzato, pare la via obbligata per trattare questi pazienti Sbardellini A. Monaldi Arch Chest Dis 2010; ABS 48 La durata della degenza media ed i costi del paziente affetto da scompenso cardiaco saranno un problema di programazione sanitaria per i prossimi anni Organizzazione assistenziale Modelli gestionali: comunicazioni tra pz ed operatore Efficacia della cura Struttura gestionale adeguata Buon rapporto tra il personale e paziente Educazione e comunicazione sono da considerarsi una terapia non farmacologica